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12 janvier 2007 5 12 /01 /janvier /2007 08:15

 

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Selon l'article L1110-8 du code de la santé publique

(inséré par Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 9 Journal Officiel du 5 mars 2002) :

 

Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire.


Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.


Pour aller plus loin :

Article 6 du code déontologie médicale commenté
(article R4127-6 du code de la santé publique) :

Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit.

Qu'il s'agisse d'exercice en clientèle privée ou de médecine hospitalière, ce principe fondamental de la médecine libérale, constitue un droit du patient. Ce droit, ainsi que la liberté consentie par la loi d'en faire usage, contribue à la confiance qu'il accorde à son médecin. Et cette confiance fonde la responsabilité du praticien. Associé à l'indépendance et à la liberté de prescription, le libre choix constitue un des piliers de l'exercice médical actuel, fidèle à l'esprit et aux pratiques de la médecine traditionnelle. Aujourd'hui le changement de médecin est le plus souvent motivé par un changement de résidence.

Déjà affirmé antérieurement (code de la sécurité sociale), ce droit a été réaffirmé dans les conventions nationales organisant les rapports entre les médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie. De son côté le code de la santé publique précise que "le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire".

C'est donc la loi qui reconnaît au patient le droit de choisir son médecin, et il ne s'agit nullement d'une considération déontologique. Trop souvent le médecin est conduit à penser qu'il est le défenseur de ce droit et s'approprie cette défense. Au contraire le rappel - dans le code de déontologie médicale - de ce droit n'est là que pour faire prendre conscience au médecin qu'il doit à la fois respecter ce droit (y compris à ses dépens, matériels ou psychologiques) et en respecter l'application.

Mais si ce principe reste fondamental, son application pose toute une série de problèmes pratiques liés d'une part à la notion d'urgence, de l'autre aux conditions de remboursement des soins par les organismes de protection sociale.

1. Libre choix et urgences

La véritable urgence définit une situation où le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu. La rapidité de la mise en oeuvre des moyens destinés à y faire face implique que la notion de libre choix s'estompe et même parfois disparaît. C'est en particulier le cas des accidentés.

Les préférences individuelles s'effacent au profit d'une organisation nécessaire qui néglige parfois les désirs des blessés (ramassage et transport) ou de leur entourage (enfants, blessés inconscients, patients âgés). Des conflits surviennent entre les moyens collectifs d'organisation (SMUR, pompiers, police) et les hospitalisations publiques et privées.

(...)

2. Libre choix et multiplicité des intervenants

La médecine moderne donne à certains l'impression d'être un ensemble de techniques parfaitement au point et d'utiliser des méthodes si bien codifiées que les médecins seraient les exécutants interchangeables d'un programme logique. C'est évidemment trompeur car l'application d'un protocole diagnostique et thérapeutique ne peut être bénéfique que si elle est personnellement adaptée au patient à qui elle est destinée.

Cependant le caractère de plus en plus technique des examens et des traitements - où interviennent souvent des auxiliaires médicaux chargés du fonctionnement de certains appareillages - fait courir le risque d'un exercice "déshumanisé". L'hospitalisation expose le patient - déjà séparé de son environnement (habitat, famille) et de son médecin traitant - à des rencontres trop souvent anonymes où il a l'impression de devenir un "objet".

Les mobiles qui conduisent le public dans le choix d'un médecin sont plus ou moins judicieux : la chaleur humaine ou l'aspect extérieur du personnage, ou encore la mode, peuvent compter plus que sa compétence professionnelle.

Que devient alors la notion de libre choix ? Et peut-on dire qu'il s'exerce vis-à-vis de l'anesthésiste lorsque le malade choisit un praticien dont l'exercice nécessite une anesthésie ?

L'exercice en équipe souligne davantage la fragilité de ce principe au regard de ses applications : chirurgie traumatologique, réparation ou plus encore greffes d'organes, d'une façon plus générale équipes pluridisciplinaires (cancérologie, assistance médicale à la procréation, sida, etc.) ou interventions à plusieurs équipes simultanées...

(...)

3. Libre choix et contraintes administratives

Les habitants d'un village dans une région où les communications sont difficiles se trouvent quasiment dans l'obligation d'être soignés par l'unique médecin de l'endroit. Il est irréaliste que tout malade puisse faire venir à son chevet n'importe quel praticien, ou qu'il exige, s'il a voulu les soins d'un praticien très éloigné, le remboursement de tous ses frais.

La Sécurité sociale attribue un remboursement pour les actes du médecin, quel qu'il soit, choisi par le malade, mais elle ne prend en charge ni les dépassements d'honoraires, ni les frais supplémentaires de déplacement lorsque le médecin choisi n'est pas le plus proche. Elle tient compte aussi des différences de tarif entre les établissements hospitaliers.

D'autres régimes médico-sociaux - médecine de la SNCF, dispensaires mutualistes, à un moindre degré médecine des Mines - offrent au patient un choix restreint, en contrepartie d'une prise en charge financière totale.

Par ailleurs, depuis 1985 (Loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985, relative à la sectorisation en psychiatrie), la loi a confirmé le principe de la sectorisation sur lequel l'administration de la santé fonde certaines réalisations, en particulier dans le domaine psychiatrique : le lieu de résidence de l'intéressé détermine l'établissement et le médecin qui le soigneront.

4. Libre choix et compétence du médecin

Le choix du malade est également conditionné par la compétence du praticien auquel il s'adresse. Pour des raisons personnelles, le patient peut souhaiter être soigné par un médecin qui lui a été recommandé ou qu'il a connu lors de la maladie d'un proche. Ce praticien peut être un spécialiste peu concerné par la maladie présentée par le patient. Il lui reviendra en général d'exposer ce fait pour laisser le patient porter son choix sur un autre spécialiste idoine.

5. Exercice du libre choix

Le médecin acceptera sans amertume que son patient change de médecin, sans lui tenir rigueur d'avoir pris un autre avis que le sien ; il ne doit donc pas entraver l'exercice de ce droit. D'ailleurs, en réciprocité, le médecin "a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles" (art. 47). Il est courant que le choix d'un praticien généraliste ou spécialiste soit différent pour les membres d'une même famille.

Souvent le médecin lui-même perçoit chez un patient une réticence susceptible d'altérer la confiance indispensable à leur relation. Il doit alors délibérément lui proposer de recueillir un autre avis (art. 60). Le doute du patient, pour diverses raisons, peut n'être que momentané et le praticien préserve ainsi la qualité de leur relation future. Et "lorsque le malade porte son choix sur un autre médecin" (art. 45) le praticien doit s'assurer des conditions nécessaires à la transmission des informations le concernant.

Dans les hôpitaux, l'exercice du libre choix se montre plus difficile pour différentes raisons tenant notamment à l'urgence ou à la spécialisation des services. Déjà dans son Éthique médicale (1803), Thomas Percival constatait que le libre choix n'existait pas à l'hôpital. Pourtant le principe demeure et doit être respecté. Aucun transfert d'un service où le malade s'est adressé à un autre, que son état justifie, ne devrait avoir lieu sans en avoir indiqué les raisons au patient pour vérifier son accord et, dans le cas contraire, respecter son refus, observer son droit de changer éventuellement d'hôpital. Cela est souvent possible sauf urgence : si le patient est hors d'état de consentir, ses proches peuvent être informés et donner leur accord à sa place. Le respect dû à la personne interdit d'en disposer pour opérer des transferts même parfaitement justifiés médicalement sans information préalable et accord, à plus forte raison à son insu. De même à l'intérieur d'un service l'intervention d'un nouveau médecin mérite d'être annoncée et c'est la moindre des corrections que de s'assurer que cette intervention ne suscite pas un rejet.

C'est aussi la qualité des relations du médecin traitant avec les praticiens hospitaliers qui facilite l'exercice du droit au libre choix de son patient, et c'est dans cet esprit qu'a été rédigé l'article 63.

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Référence source :
site de l'ordre national des médecins

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Published by Sophie Gamelin-Lavois - dans Consentement libre
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