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27 novembre 2010 6 27 /11 /novembre /2010 21:04


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La perfusion lors de l'accouchement
Sophie Gamelin-Lavois
article du 10/10/2005, actualisé le 27/11/2010

Il est courant de lire "n'ayez aucune inquiétude" dans les publications destinées aux femmes enceintes. Le soucis principal est de ne pas leur faire peur, tout en leur fournissant quelques explications sur ce qui les attend. Cela n'a rien à voir avec une information claire et loyale. Non seulement cela infantilise les femmes mais surtout étouffe dans l'oeuf toute velléité d'autonomie. Lors d'un accouchement en milieu hospitalier, la perfusion fait partie des protocoles médicaux systématiques et imposés. Pourtant…

Peut-on refuser la perfusion ?

Oui, il est possible de refuser la perfusion. Confer l'article L1111-4 du Code de la santé publique : "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment."

[Voir l'ordonnance du Tribunal Administratif de Lille du 25/8/2002 concernant la transfusion sanguine administrée sans l'accord de l'intéressé. Cette décision est la première depuis la promulgation de la loi Kouchner de mars 2002 sur les droits des malades et qui stipule "l'inviolabilité du corps du patient". Elle fait déjà jurisprudence.]

Pourquoi est-il souhaitable de refuser la perfusion ?

Posée dans un but préventif d'accès veineux, cette perfusion diffuse de l'eau glucosée au départ, mais :

- Il peut vous être donné des ocytocines (Syntocinon ®) sans votre accord (par simple protocole) et sans qu'il vous soit dit que cela augmente les douleurs des contractions utérines, portant la majorité des femmes à "demander la péridurale" ;

[Syntocynon ® : Ocytocique de synthèse qui augmente la fréquence et l’intensité des contractions utérines. Systématiquement utilisé en traitement préventif et curatif des hémorragies de la délivrance et atonie utérine du post-partum. Effets secondaires : nausées, vomissements, troubles du rythme ; Hypotension immédiate, transitoire avec tachycardie si injection intraveineuse rapide ; Exceptionnel : réactions allergiques.]

- L'eau glucosée contenue dans la perfusion et administrée durant tout l'accouchement peut provoquer des oedèmes au niveau des seins (rétention d'eau) et entraîner pour le bébé des difficultés à prendre le sein en bouche pour téter correctement (cf. notes de bas de page : études concernant l'impact sur l'allaitement des médicaments donnés pendant le travail ; article sur l'assouplissement par contre-pression) ;

 - Elle empêche également la femme de se mouvoir à sa guise durant le travail et de s'hydrater elle-même selon ses besoins ;

- L'infusion intraveineuse systématique pendant le travail et la pose systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique sont classées par l'OMS parmi les pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer (Les soins liés à l'accouchement normal : guide pratique, OMS, 1997, Catégorie B, 6.2)

Une alternative : la "voie veineuse"

Mise dans un soucis de prévention, elle a des effets iatrogènes indéniables. Mais, la peur ambiante de devoir agir dans l'urgence est telle qu'il est fort possible que l'on vous demande cependant d'avoir un "accès" à disposition, par le biais d'une "voie veineuse". Cet accès est donc un "moindre mal" puisque rien ne sera perfusé. C'est parce que vous serez informée, et pourrez étayer juridiquement et scientifiquement votre demande, que vous serez probablement le mieux entendue. Pourtant, préparez-vous à entendre des semblants de raisons sous forme d'arguments médicaux (mais fallacieux) tels que : "C'est pour votre bébé, madame"…

L'ocytocine lors de la délivrance

Lu sur le site Université Paris 5 [source] : "Actuellement, l'ocytocine synthétique (Syntocinon ®), une ampoule injectée en intra-veineux direct lors du dégagement de l'épaule foetale antérieure semble être la solution de choix (lors de la délivrance dirigée)". L'auteur de l'article précise que "la délivrance spontanée est bien rare dans nos pays où la médicalisation de l'accouchement aboutit à une direction de cette phase du travail". (ELBOURNE D, PRENDIVILLE W, CHALMERS I Choice of ocytoxic preparation for routine use in the management of the third stage of labour : an overview of the evidence from controlled trials. Brit J Obstet Gynecol, 1988, 95:17-30)

"Rares sont les femmes qui parviennent à accoucher sans hormone de synthèse. En effet, l'utilisation de Syntocinon ® (ocytocine) est systématique dans la majorité des maternités, que ce soit pour stimuler un travail systématiquement ramolli par la péridurale, ou directement mis dans la perfusion. Le bénéfice recherché est, outre l'accélération du travail (davantage pour l'organisation que pour maman-bébé), d'éviter les hémorragies de la délivrance. Sauf que poser du Syntocinon ® en cas d'hémorragie ou après la délivrance uniquement serait grandement suffisant. De plus, l'utilisation prolongée d'hormone de synthèse (accouchements longs) finit par avoir l'effet contraire : cela provoque une hypertonie de l'utérus (tétanie), qui se contractant moins bien va avoir du mal à involuer normalement, et c'est la voie royale vers l'hémorragie de la délivrance ! [voir l'article de Blandine Poitel : Hémorragies du post-partum après accouchement par voie basse] Son utilisation devrait donc être beaucoup moins systématique et beaucoup plus raisonnée." Caroline Fel, membre de l'Alliance Francophone pour l'Accouchement Respecté.

Il serait utile de se poser la question de la nécessité de cette perfusion précoce puisqu'en cas d'urgence, il y a toujours un anesthésiste de garde qui sait trouver une veine. Mais les mythes sont tenaces et, dans le cadre de l'hypermédicalisation, la "logique" est d'avoir toujours un temps d'avance, sans que soit posée la question des effets iatrogènes de cette soi-disant prévention…

Ce produit est considéré comme tout à fait sans risque par les sages-femmes, ce surtout depuis l'avènement de la péridurale, puisque les femmes ne peuvent plus avoir conscience des contractions si douloureuses induites par les hormones de synthèse... D'où un nombre impressionnant (injustifié sans doute) de révisions utérines.

"Pour comprendre l'ensemble des effets pervers du Syntocinon ®, il faut bien saisir que l'administration de cette molécule de synthèse bloque la sécrétion spontanée. Il est donc tout aussi aberrant de perfuser avec du Syntocinon ® après la délivrance.... Arrêtez la perfusion, et les saignements risquent de reprendre, particulièrement si la mère n'allaite pas et si elle est séparée de son enfant.

Il serait intéressant de comparer la déperdition sanguine avec l'utilisation du Syntocinon ® per et post partum versus la déperdition sans drogue ! Mais où cette comparaison pourrait-elle se faire aujourd'hui ? Dans le dispensaire sénégalais où j'ai travaillé, toutes les femmes devaient acheter une ampoule de Syntocinon® avant l'admission et la boire avant la sortie.

Quand on sait la fragilité du produit à la chaleur, j'ai toujours considéré qu'il ne pouvait avoir qu'un effet placebo. L'hémorragie est à juste raison la grande trouille autour de la naissance, plutôt que de regarder en face ce qui la provoque, on se voile la face et on se donne bonne conscience à coup de drogues. Pendant la grossesse, les gynécologues ont oublié la dilution sanguine physiologique et bourrent les femmes de fer et autres "vitamines" pour qu'elles puissent "surmonter" la spoliation sanguine de l'accouchement.

J'aimerai qu'ils mesurent la part de leur responsabilité avec l'usage intensif du Syntocinon ® et de l'épisiotomie ! Au demeurant, ayant "chargé" les braves dames en fer, ils ont assez bonne conscience devant les saignements. En effet, n'ont-elles pas de la réserve grâce aux prescriptions ? Et puis, pour leur éviter toutes fatigues, on leur "prendra" le bébé pendant la nuit..."

Joëlle Terrien, sage-femme et auteur de plusieurs livres autour de la naissance, dont Passages de vie.

 

"Pour une comparaison significative, il serait également intéressant, outre de comparer la déperdition sanguine avec l'utilisation du Syntocinon ® per et post partum versus la déperdition sans drogue, de comparer une femme qui accouche en hôpital (à plat dos, monitoring, péridurale ...) et une femme qui accouche dans les conditions physiologiques. Car une femme qui accouche en hôpital est placée dans des conditions qui favorisent la survenue d'hémorragies, auxquelles la médecine répond par le Syntocinon ®.

Il est évident que si on contrarie (par la position, le stress, la péridurale ...) le processus de l'accouchement, on augmente dans le même temps les risques d'hémorragie, et c'est pour cette raison qu'on préconise l'injection de Syntocinon ® "passé la première épaule du bébé" (cf. infra) pour lutter contre les effets iatrogènes des actes posés antérieurement. Je me souviens de certaines personnes pour qui la péridurale était indispensable pour débloquer certains arrêts du travail… (ce qui est faux)

Démonstration : madame est couchée depuis des heures, a mal, se contracte. On pose la péridurale, et c'est magique ! Engagement express, et sortie du bébé dans l'heure, voire la demi-heure qui suit. Et il est dit que c'est "grâce" à la péridurale. C'est faux, la plupart du temps ! L'engagement express est surtout dû au fait que la maman, couchée des heures, s'est tout simplement assise voire levée pour "faire le dos rond" et qu'on lui pose la péridurale. C'est ce changement de position qui a provoqué l'engagement, la péridurale, elle, n'y est pour rien ....

Qu'en est-il du Syntocinon ® ? Il "ramène à la raison" des mères qui refusent la péridurale, ou provoque des souffrances foetales (c'est précisé dans le Vidal...), fait marcher les laboratoires et provoque des hémorragies dramatiques (voir le témoignage de Paul Moreira, grand reporter à Canal + dans son livre Etat de choc). Si l'accouchement bloque, faire bouger la maman, lui permettre de se lever, marcher, prendre un bain ... serait bien plus efficace, doublé d'un accompagnement attentif (je sais, je sais ce n'est pas possible quand il y a cinq accouchements en cours et que cet acte médical sert à gérer tout le monde...)"

Blandine Poitel, auteur de Les 10 plus gros mensonges sur l'accouchement & Les nouveaux rites autour de l'accouchement.

 
"A mon avis, il reste des démonstrations erronées. En fait, l'argumentaire selon lequel la péridurale n'est pas magique mais que c'est la position qui ferait s'engager le bébé n'est qu'en partie vrai, selon moi... Je pense que la péridurale provoque aussi un changement mental chez la mère dû à l'imminence de la pose. Une femme qui la souhaite vraiment peut tout à fait bénéficier de cet apport. Il n'est pas généralisable sur la péridurale que son effet soit magique à chaque fois, mais parfois, il l'est." Françoise Bardes, sage-femme.

Quand la perfusion est nécessaire

Souhaiter un accouchement "le moins médicalisé possible" commence par la prise de conscience de l'importance d'échapper à la pose systématique de perfusion. Il faut toutefois noter que si une péridurale est demandée par la maman ou rendue nécessaire, il ne sera pas possible de persister dans ce refus. En effet, elle fait partie du pack de prise en charge : péridurale et perfusion sont corrélées. Il ne s'agit donc pas de refuser la perfusion "en soi", mais de la refuser quand elle n'est pas nécessaire (accouchement sans péridurale). Rien n'empêche de changer d'avis ultérieurement. Il y a une différence de taille quand elle est imposée pour les besoins organisationnels du service ou si elle est acceptée pour son utilité dans le cadre d'un accompagnement médical de l'accouchement lui aussi souhaité.

 

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Références des études concernant l'impact sur l'allaitement des médicaments donnés pendant le travail :


- Epidurals and breastfeeding. J Riordan. B Abst 1999 ; 19(2) : 11-12.
- Pilot study investigating the effect of pethidine epidurals on breastfeeding. A Smith. Conference of Austr Lact Cons Ass, Aug 1996. B Rev, May 1997, 40.
- Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Halpern, Levine, Wilson et al. Birth, June 1999.
- Do labor medications affect breastfeeding ? M Walker. JHL 1997 ; 13 : 131-137.
- The effect of labor pain relief medication on neonatal suckling and breastfeeding duration. J Riordan, A Gross, J Angeron, B Krumwiede, J Melin. JHL 2000 ; 16(1) : 7-12.
- Do breastfed babies whose mothers have had labor epidurals lose more weight in the first 24 hours of life ? A Montgomerry. Université de Washington. Conférence présentée au 5ème congrès de l’Academy of Breastfeeding Medicine (11-13/09/2000). ABM News and Views 2000 ; 6(3).
- Obstetric influences on the initiation and duration of lactation : the supportive role of the obstetrician. ER Newton. B Abs, Feb 1997, 18-20.
- Assouplissement par contre-pression : Reverse pressure softening, Jean Cottermann, infirmière, consultante en lactation IBCLC. Dayton (USA), Les Dossiers de l'Allaitement, n°53 p. 5-6, octobre - novembre - décembre 2002.

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Published by Sophie Gamelin-Lavois - dans Protocoles médicaux
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