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2 août 2011 2 02 /08 /août /2011 17:36


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A Besançon, on évite l’épisiotomie

Emmanuelle Chantepie, journaliste.

Parents Magazine, n°508, juin 2011, p. 46-50.

 

Ici, les mamans sont tout sourire. Pas besoin de bouée ou de sèche-cheveux ; A la maternité du CHU de Besançon (Doubs), le taux d’épisiotomie ne dépasse pas 1,25%. Un record en France ! Et pas de complications pour autant. Reportage.

 

De la fenêtre de sa chambre, on voit le Doubs s’étirer. Là, quasiment au pied de la maternité. Un rayon de soleil timide tente une percée alors que Nathalie, assise en tailleur sur son lit, dégrafe sa chemise rouge. Justin n’a même pas ouvert les yeux. Agé d’à peine 2 jours, il sait déjà trouver sans difficulté le téton de sa mère. Cette jolie brune de 39 ans, déjà maman de deux enfants, n’en revient toujours pas : « Jusqu’au dernier instant, je n’y ai pas cru. Ils m’ont dit à un moment de ralentir. D’adopter une position plus naturelle que les pieds dans les étriers. Et de pousser. C’est passé sans problème. J’ai juste une petite éraflure avec un petit point de suture sur le périnée. Rien à voir avec une épisiotomie ! » Et elle sait de quoi elle parle, Nathalie. Elle y a eu droit pour ses deux grands !

 

Sur le lit à côté, Amandine, qui vient de donner naissance à Thimothé, écoute en silence. Elle est kiné à Pontarlier, à une soixantaine de kilomètres. La rééducation périnéale après l’accouchement, c’est 30% de sa clientèle. « Les épisio, j’en ai vu… Et c’est pas toujours évident de récupérer après un muscle coupé », glisse-t-elle. Pour son premier bébé, cette petite blonde énergique n’a donc pas hésité une seconde. Et tant pis pour les kilomètres. « Je savais très bien qu’ici, ils ne faisaient quasiment pas d’épisiotomies. » Le grand sourire qui illumine sa bouille toute ronde le confirme : en venant ici, elle avait vu juste.

 

DANS CETTE MATERNITE, ON A PRATIQUE SEULEMENT 24 EPISIOS EN 2010.

 

Au rez-de-chaussée de la maternité, dans son bureau, le Pr Didier Riethmuller explique maintenant comment ils ont réussi à rengainer les scalpels. Il lâche d’abord un chiffre. Incroyable. Dans cette maternité de niveau 3, censée accueillir les grossesses compliquées, le taux d’épisiotomie est descendu en 2010 à 1,25%. Soit 24 seulement dans une année, sur 1.900 accouchements par voie basse. Un record ! « Mais ça fait longtemps qu’à Besançon on dénonce l’épisiotomie systématique », affirme modestement le patron du service. « On a d’ailleurs toujours été sous la limite des 30% recommandés par le Collège national des gynécos-obstétriciens », ajoute-t-il. Ce seuil a dû être instauré en 2005 par les experts car en France, on dépassait vraiment les bornes.

 

Depuis les années 70, cette incision chirurgicale du périnée, censée faciliter la sortie du bébé et prévenir l’incontinence urinaire, était devenue monnaie courante. Dans les salles d’accouchement, c’était même le geste technique le plus fréquent après la section du cordon ombilical… Quasiment toutes les femmes qui donnaient naissance pour la première fois y avaient droit. Les taux d’épisiotomie flirtaient alors avec les sommets : plus de 80%.

 

Il faudra attendre la fin des années 80 et la pression d’associations de femmes, essentiellement dans les pays anglo-saxons, pour voir cette pratique peu à peu remise en cause. Des études sont alors lancées. Sans appel : il n’y a aucun bénéfice à pratiquer systématiquement une épisiotomie. Face à ces résultats, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de descendre en dessous en de 10%. Bons élèves, la Grande-Bretagne et la Suède affichent 13% et 6%. Mais en France, on revient de tellement loin que le Collège des gynécos-obstétriciens réclame de ne pas dépasser les 30%. Difficile de changer les pratiques en un jour.

 

Depuis, il y a des progrès. Une étude publiée en 2010* montre que le taux moyen national dans les CHU est descendu à 32,4%. Mais les écarts entre les établissements sont encore surprenants : de 3,6% à l’époque à Besançon, à 61,7% à l’hôpital Necker à Paris ! Le Pr Riethmuller, qui affiche aujourd’hui le taux le plus bas de France, s’interroge. Mais pas question pour autant de taper sur ses collègues. « La majorité des CHU de niveau 3 sont désormais en dessous du seuil des 30%, et cette tendance devrait encore se renforcer », espère-t-il. De toute façon, pour lui, il n’y a plus à tergiverser : « En dehors de quelques rares indications, comme un périnée trop court ou un bébé en souffrance qu’il faudrait faire sortir au plus vite, cette incision chirurgicale ne doit être envisagée qu’au cas par cas. »

 

Et pour éviter ce geste traumatisant pour beaucoup de femmes, il suffit juste parfois de prendre son temps. « On n’est pas que des ‘‘tire-chieurs’’, dit-il en riant. Une, voire deux minutes supplémentaires pendant l’expulsion peuvent suffire à l’éviter ». Et il y a d’autres « trucs » encore. Pour les accouchements en siège par exemple, alors que bon nombre de maternités ont le coup de ciseau facile, son équipe dépasse à peine les 10% d’épisiotomies, grâce à de subtiles manœuvres obstétricales. Même résultat ou presque pour les extractions instrumentales car « on choisit plus volontiers la ventouse – qui n’augmente pas le diamètre de présentation de la tête du bébé – que les forceps », explique-t-il.

 

Mais pas question de faire croire qu’il mène avec son équipe une croisade aveugle contre cette incision du périnée. « Je ne dis pas qu’il ne faut jamais en faire. Mais il faut à chaque fois comparer la balance bénéfice/risque. » Et à l’en croire, il n’y aurait pas dans son service plus de déchirures graves qu’ailleurs. Au 3e et 4e degrés, ces lésions sévères du périnée peuvent entraîner une incontinence urinaire, voire fécale. Tout au plus, il concède un peu plus de petites déchirures, mais qui sont moins douloureuses qu’une épisiotomie et qui cicatrisent surtout beaucoup plus vite. « Chez nous, près de cinq femmes sur six ressortent avec un périnée quasi intact », lance-t-il, tout fier.

 

Lové dans sa nacelle transparente, le petit Justin dort maintenant profondément. Nathalie, sa maman, en profite pour ranger un peu. Et il suffit de la regarder trottant comme si de rien n’était, ou se baissant pour attraper d’un geste leste le papier tombé par terre, pour se convaincre qu’une petite déchirure vaut mieux qu’une épisio. « J’ai accouché il y a deux jours et je ne sens déjà plus rien. Alors que pour mes aînés, avec l’épisio, j’ai dégusté. Sans parler des soins quotidiens pas vraiment rigolos pendant la cicatrisation, qui a duré plus d’une semaine. »

 

Amandine, elle, a eu une déchirure plus importante qui s’est soldée par deux points de suture sur le périnée, mais « le muscle a été à peine touché », insiste-t-elle. « Evidemment, juste après, c’est un peu sensible, mais j’ai quand même pu m’asseoir tout de suite et marcher sans problème. » Quant aux soins, ils ont été réduits au strict minimum : pendant 48 heures, on nettoie la cicatrice avec un peu d’eau et de savon après être passée aux toilettes, et on sèche bien. C’est tout. Il faut dire que les deux jeunes mamans qui redoutaient une épisiotomie avaient mis dès le départ toutes les chances de leurs côtés pour y échapper. A partir du 8e mois de grossesse, elles se sont appliquées à masser quasiment tous les jours leur périnée.

 

« Le jour J, c’est un peu comme si vous vous lanciez d’un coup dans un grand écart : en quelques minutes seulement, les muscles périnéaux doivent s’étirer au maximum pour laisser passer la tête du bébé. Alors, pour que tout se passe bien, comme pour n’importe quel muscle, il faut s’entraîner », insiste Patricia Moyne, une des sages-femmes qui s’occupent ici de la préparation à la naissance. Pour échauffer et assouplir le périnée, la sage-femme recommande donc à toutes les futures mamans entrées dans leur dernier mois de grossesse, plusieurs exercices faciles à réaliser et des massages avec de l’huile d’amande douce.

 

Dans le couloir des salles de naissance, les sages-femmes en blouse rose et les internes en blanc s’affairent auprès des futures mamans. Péridurale, monitoring… Et sur un plateau en inox, les fameux ciseaux « spécial épisio ». Au cas où l’on ne pourrait pas faire autrement. Seulement, moins on en fait, moins on sait en faire. C’est obligé. Avec une vingtaine d’incisions du périnée par an, difficile en effet pour les élèves sages-femmes et les étudiants en médecine de Besançon de maîtriser ce geste. En cinquième année, Mélanie avoue avoir ainsi participé à plus de 80 accouchements, sans jamais avoir vu une seule épisiotomie. « Dans ma promo, certains en ont quand même fait une ou deux », lance-t-elle comme pour se rattraper. Le Pr Riethmuller reconnaît qu’il y a de fait un problème de formation. Des séances vidéo, des mannequins avec des périnées en silicone et des ateliers de suture avec des tissus porcins sont donc désormais prévus dans le programme des étudiants.

 

* Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, février 2010.

 

Résumé de la référence citée par l'auteur :

 

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 39, Issue 1, février 2010, pages 37-42 (Source)
 
Évaluation d’une politique restrictive d’épisiotomie avant et après les recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français
 
A. Eckmana, R. Ramanaha, E. Gannarda, M.C. Clementb, G. Colleta, L. Courtoisa, A. Martina, S. Cossaa, R. Mailleta and D. Riethmullera. Service de gynécologie-obstétrique, CHU Saint-Jacques, avenue du 8-Mai-1945, 25000 Besançon, France & Service de santé publique, CHU de Besançon, Besançon, France. Résumé :
 
But : Évaluer notre pratique suite aux recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) de 2005 qui plaidaient pour l’épisiotomie restrictive et montrer qu’une diminution significative du taux d’épisiotomie n’entraîne pas d’augmentation des lésions périnéales du troisième et quatrième degré.
 
Matériel et méthodes : Étude rétrospective comparative des épisiotomies et des lésions périnéales du troisième et quatrième degré des années 2003 (avant les RPC) et 2007 (après les RPC de 2005). Nous avons étudié les indications des périnéotomies et comparé le taux d’épisiotomie au taux de lésions périnéales graves pendant ces deux périodes.
 
Résultats : En 2003, 18,8 % d’épisiotomies ont été réalisées (sur 1755 accouchements par voie vaginale). Nous avons constaté 16 lésions périnéales du troisième degré (9‰) dont cinq étaient associées à une épisiotomie et deux lésions périnéales du quatrième degré (1‰). En 2007, nous avons pratiqué 3,4 % d’épisiotomies (sur 1940 accouchements par voie vaginale). Il y a eu huit lésions périnéales du troisième degré (4‰) et quatre lésions périnéales du quatrième degré (2‰). Les deux années étaient comparables pour l’âge, la parité, l’âge gestationnel, le poids de naissance, le taux d’expulsions spontanées, de siège et d’extractions instrumentales. Il existait une différence pour l’indication d’expulsion en occipitosacré (5,8 % vs 13,8 % ; p = 0,02). Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les taux de lésions périnéales du troisième degré (9‰ vs 4‰ ; p = 0,059) et du quatrième degré (1‰ vs 2‰ ; p = 0,487). En revanche, il existait une baisse très significative dans le taux d’épisiotomie entre les deux périodes (18,8 % vs 3,4 % ; p < 0,001).
 
Conclusion : Notre taux d’épisiotomie à 3,4 % est notablement plus bas que le seuil de 30 % recommandé. Une politique restrictive du recours à l’épisiotomie est réalisable sans augmenter le taux des complications périnéales graves. L’incitation à une obstétrique pesant le bénéfice-risque de chaque pratique permettra de diminuer le nombre d’épisiotomie ; l’utilisation de cette dernière devrait relever dans chaque maternité d’une évaluation des pratiques professionnelles.

 

NDLR : Emmanuelle Chantepie n'aborde pas la dimension des droits du patient mais c'est toutefois un article bien ficelé. Disons, à 99% car la journaliste n'aborde pas non plus le travail associatif qui a été fait en France, notamment par l'AFAR lors de la première Semaine mondiale de l'accouchement respecté intitulée "Episiotomie : lever le voile !" en 2004. A cette occasion, de nombreux articles ont été diffusés, ainsi que des compilations d'études en vue d'une prise de conscience nationale. Toutes ces ressources ont contribué à une demande de recommandation de pratique clinique envers la Haute autorité de santé en 2005. Finalement, comme l'explique un historique du Ciane, les usagers ont été évincés par le consensus d'experts. Le site www.episio.info s'en est également fait l'écho historique ici.
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21 août 2010 6 21 /08 /août /2010 18:42


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L’épisiotomie. Par Claude-Émile Tourné, gynécologue-obstétricien à Perpignan (66). Le texte qui suit, publié ici avec son accord, est extrait du livre Obstetrique psychosomatique et fonctionnelle (Sauramps médical - Montpellier 2002 - p.396-397).

« L’épisiotomie est l’intervention obstétricale la plus courante, elle est tellement devenue fréquente que les statistiques la citent rarement parmi les interventions. Aujourd’hui faire une épisiotomie est en plus devenu tellement banal que c’est ne pas en faire qui fait problème.

Or cette pratique, est une intervention technique. Comme toute technique elle a ses justifications qui constituent sa raison d’être en général, ses indications qui justifient sa mise en œuvre au cas par cas, et ses effets secondaires qui constituent la rançon de son efficacité.

Ses justifications :

Le dogme de l’épisiotomie repose sur trois principes :

- protection de l’enfant vis-à-vis es lenteurs de l’expulsion
- prévention des déchirures périnéales et viscérales
- prévention des prolapsus (4)

Malheureusement, passées au crible de l’expérience, aucune de ces justifications ne tient. (4, 16)

L’épisiotomie ne protège pas des déchirures graves du périnée ; au contraire elle est liée aux déchirures les plus graves (6, 21, 18, 17. 7)

L’épisiotomie ne prévient en rien le prolapsus génital ni l’incontinence urinaire (13, 10).

L’épisiotomie ne prévient pas l’incontinence anale ni les lésions du sphincter de l’anus. Au contraire elle est liée à ces dysfonctions de manière directe (3, 22).

Le choix de ces références est arbitraire. Si je le souligne ici, ce n’est cependant pas par une humilité mal placée ou le fait que j’aurais outrageusement sollicité la littérature. C’est parce que la littérature est sur ce sujet fort abondante : 93 références sur Medline avec le mot-clé épisiotomie sur une seule année, et surtout parce que sur ce nombre, pas un seul article n’accorde réellement de valeur à cette intervention, et tous la critiquent.

Ses indications :

Devenue systématique, l’épisiotomie a perdu ses indications. Les tentatives actuelles de réduire sa pratique font état de diverses indications qui resteraient : périnée « court », cicatriciel, gros bébé etc.

Or notre pratique a fini par exclure l’épisiotomie dans les 10 dernières années. Le taux affiché dans nos statistiques (2%) est le reflet de quelques situations où elle a été pratiquée de temps en temps mais sans conviction. Notre expérience est que ni un gros bébé dont l’évaluation est sujette à caution (cf. chapitre macrosomie) ni un périnée cicatriciel ne sont une indication. Quant au périnée « court », cette notion nécessiterait qu’il existât des périnées longs et cela nous paraît relever du fantasme. En dehors de l’accouchement, le « périnée » en question, qui est en fait la distance ano-vulvaire, n’a pas de longueur. Il est constitué du noyau fibreux central du périnée. Son ampliation au cours de l’enfantement fait pendant à l’étalement du noyau fibreux central du périnée (NFCP). Il dépendra essentiellement de la capacité de la mère à s’adapter :(relâchement musculaire, bascule du bassin), et de la qualité de ses tissus.

Ses effets secondaires :

Ils sont en défaveur de l’épisiotomie. La morbidité maternelle est plus importante (14, 15,). Comparée à une déchirure spontanée, l’épisiotomie cicatrise plus mal, plus longtemps, elle laisse des séquelles douloureuses spontanées et aux rapports sexuels (16. 13) Les saignements sont en moyenne aussi abondants que ceux d’une césarienne. (19). C’est la première cause des hémorragies non diagnostiquées du post-partum où elle est retrouvée dans 95 %  des cas. (4)

On a même noté des greffes cancéreuses (11), endométriosiques (20), de maladie de Crohn (1)

Notre pratique nous permet d’ajouter :

- qu’elle empêche la pratique du travail immédiat du périnée dans le post-partum. La section asymétrique des structures musculaires interdit de fait le travail musculaire de la région pendant plusieurs semaines.

- que la cicatrisation d’une déchirure réparée est par contre acquise après une semaine, la reprise du travail de rééducation étant immédiate sur des tissus « raccommodés » plus que réparés.

La déchirure obstétricale du périnée concerne le noyau fibreux central du périnée, peloton de fibres élastiques étalé en lame fibreuse. Le fait de rapprocher de façon congruente les structures fibreuses et cutanées permet aux éléments fibreux de retrouver leur solidarité d’ensemble et à la peau de cicatriser par dessus. Aucune suture muqueuse n’est nécessaire (cf. technique de suture).

Sur le plan psychosomatique :

L’épisiotomie est une agression caractérisée (8). Le coup de ciseaux est pratiqué sur une vulve distendue, sensible à la suite de nombreux touchers vaginaux, dans la position dite « gynécologique » dont nous avons souligné le caractère de vulnérabilité psychosomatique absolue qu’il comporte. Le moment où elle est pratiquée n’est pas non plus anodin :

- pratiquée avant la distension des tissus, elle saigne de façon d’autant plus imposante qu’une anesthésie locale est nécessaire.

- pratiquée de façon « tempestive » c’est-à-dire au moment du petit couronnement, elle intervient à un moment-clé de l'enfantement. Sur le plan psychosomatique, nous sommes au 3ème niveau de blocage. Les tissus sont tendus, perçus comme prêts à se rompre, l’issue de l’enfant est imminente avec la réactivation simultanée des angoisses de maternité, de mutation difficile, mais aussi d’éclatement, de rupture.

Pour beaucoup de mères, ce passage nécessite un temps plus ou moins long. Pour certaines, beaucoup plus nombreuses que l’on croit, les sensations de tension excessives font l’objet d’une perception aiguë d’un mélange intime de douleur-plaisir, voire carrément de plaisir. Jamais un tel volume n’a occupé l’espace génital, jamais la distension des organes qui est à la base de la sensation au cours de l’acte sexuel n’a atteint ni n’atteindra plus ces sommets. Le fait de “retenir” est alors un mélange des angoisses avant l’irrémédiable et de volonté de rester ici « encore un peu » en profitant de l’ensemble des sensations perçues. Le dosage de ces deux éléments est évidemment impossible à déterminer.

Le coup de ciseaux qui provoque l’expulsion brutale par le lâchage des structures en tension acquiert ainsi un caractère de violence extrême, privant la mère de sa compétence à contrôler elle-même, et ses sensations, et le processus d’enfantement qui constitue le point culminant de sa vie de femme.

Les douleurs et les cicatrices obèreront longtemps sa vie sexuelle et l’image de son corps. (15, 24) La seule justification qui reste alors à cet acte invasif est de raccourcir le temps de l’expulsion. Or il est acquis que dans les conditions normales ce temps n’a pas d’incidence sur le bien être fœtal. (9) Et notre expérience nous permet de confirmer cette notion.

L’épisiotomie n’a donc au final comme raison que de réduire le temps pour l’accoucheur(12), réduction du temps qui résout ses angoisses, et/ou, dans une société productiviste où le temps c’est de l’argent, qui rentabilise l’institution. L’obstétrique psychosomatique et fonctionnelle ne saurait prendre ne compte de telles justifications.

Or on peut faire de l’obstétrique quasiment sans épisiotomie (5).

J’emprunterai la conclusion de ce chapitre sur l’épisiotomie à Claude Sureau qui écrivait en 1998 : « Dégagez adroitement les têtes même si vous les extrayez instrumentalement et ne faites d’épisiotomie qu’en cas de besoin… tolérez même une petite déchirure périnéale dûment contrôlée. Aujourd’hui une telle attitude commence à être evidence-based. Contrairement à ce que certains croient, l’accouchement normal demeure un art, parfois difficile… » (23). »

BIBLIOGRAPHIE

 

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Risk factors for rupture of the anal sphincter

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3. Compte-rendu des Xémes Journées du CEGORIF- Paris 9-10/10/1998

Abstract Gynéco 1999 ; 216 : p10

 

4 DESCARGUES G, PITETTE P,  GRAVIER A, ROMAN H,  LEMOINE JP, MARPEAU L

Les hémorragies non-diagnostiquées du post-partum

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Episiotomy : a form of genital mutilation

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Episiotomie : contre une utilisation de routine

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Arnette ed Paris 1997 p 215-231

 

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Squamous cells carcinoma of the cervix implanting in the episiotomy site

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12. KLEIN MC, KACZOROWSKI J, ROBBINS JM, GAUTHIER RJ, JORGENSEN SH, JOSHI AK

Physician beliefs and behaviour during a randomized controlled trial of episiotomy : consequences for women in their cases

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Is routine use of episiotomy justified ?

Amer J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1399-402

 

14. LORENZ N, NOUGTARA A, GARNER P

Episiotomy in Burkina Faso

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15. MAIER JS, MALONI JA

Nurse advocacy for selective versus routine episiotomy

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16. MYERS-HELFGOTT MG, HELFGOTT AW

Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed ?

Obstet Gynecol Clin North Am 1999 ; 26 : 305-25

 

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Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 1021-24

 

18. ROCKNER G, FIANU-JONASSON A

Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden

Brit J Obstet Gynecol 1999 ; 106 : 95-101

 

19.  SARFATI R, MARECHAUD MA, MAGNIN G

Comparaison des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des accouchements par  voie basse avec épisiotomie

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Endometriosis in périnéal scar with anal sphincter involvment. Rport of a case

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21. SIGNORELLO LB, HARLOW BL, CHEKOS AK, REPKE JT

Midline episiotomy and anal incontinence : retrospective study 

BMJ 2000 ; 320 : 86-90

 

22. SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN, CHIR M, THOMAS JM, BARTRAM CI

Anal-sphincter disruption during vaginal delivery

New Eng J Med 1993 ; 329 : 1905-11

 

23. SUREAU C

A la recherche de l’évidence perdue

Rev Prat Gynecol Obstet 1998 ; 24 : 11

 

24. WAY S

Episiotomy and body image

Modern midwifery 1996 ; 6 : 18-9

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7 août 2010 6 07 /08 /août /2010 16:59

 

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Parmi les centaines de publications scientifiques parues ces dernières années sur l’épisiotomie, voici une petite sélection édifiante. Cette compilation a été réalisée par Cécile Loup, présidente de l’Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR) à l'occasion de la Semaine mondiale pour l'accouchement respecté (SMAR) de 2004. Pour en savoir plus, la banque de données bibliographiques de l’association est en libre accès sur le site Internet : www.afar.info (cliquer sur « recherche simplifiée » ou « recherche experte » en page d’accueil).

 

L’épisiotomie : un acte inutile et mutilatoire


Depuis plus de vingt ans, des sages-femmes, des médecins et des chercheurs démontrent que dans la très grande majorité des cas l’épisiotomie est non seulement un acte inutile, mais même nuisible. Alors que les taux d’épisiotomie ont diminué ces dernières années dans les pays anglo-saxons, la France et les pays latins font la sourde oreille, continuant à la pratiquer de façon routinière, le plus souvent sans informer ni demander l’accord de la parturiente.

L'article L1111-4 inclus au Code de la santé publique en 2002 précise pourtant que : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. (...) Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. (...) »

2003, Are you happy with the epi(siotomy) ?, (Etes-vous satisfaite de votre épisio-(tomie) ?) ; par Jakobi P., revue parue dans le Isr. Med. Assoc. Journal, vol.5(8), p.581.
 
L’épisiotomie a été introduite dans la pratique médicale sans preuve adéquate de son efficacité. On dispose aujourd’hui d’assez de données fiables pour convaincre les obstétriciens d’abandonner des pratiques basées sur des croyances plutôt que sur des faits, et de faire en sorte de recourir moins souvent à l’épisiotomie. Etant donnés les risques associés à cet acte, l’épisiotomie devrait être considérée comme une opération majeure. Les femmes doivent être informées en conséquence et doivent donner leur consentement éclairé avant toute épisiotomie, de la même manière qu’avant tout acte posé pendant leur accouchement.

2001, Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma : a retrospective cohort study, (L’activité sexuelle postpartum, en relation avec les traumatismes du périnée) ; par Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT, paru dans Am. J. Obstet. Gynecol., vol.184, p.881.

[...] Six mois après l’accouchement, un quart des femmes primipares disaient avoir des perceptions et une satisfaction sexuelles appauvries, et moins de facilité à atteindre l’orgasme, par rapport à la situation avant l’accouchement. A 3 et 6 mois postpartum, 41% et 22%, respectivement, rapportaient souffrir de dyspareunie. Par rapport aux femmes ayant un périnée intact, celles souffrant de déchirures du second degré, et celles de déchirures du troisième ou quatrième degré, avaient respectivement 80% et 270% plus de chances de souffrir de dyspareunie 3 mois après l’accouchement. [...] L’épisiotomie donne le même tableau sur les conséquences sexuelles que les déchirures spontanées. [...]

2000, L’épisiotomie protège-t-elle le périnée ? ; par d’Ercole C, article sur le site de la SFMP (Société Française de Médecine Périnatale, www.sfmp.net).

L’analyse de la littérature montre peu d’avantages à une utilisation large de l’épisiotomie, qui entraîne des interventions périnéales nombreuses, sans diminuer le risque de déchirure sévère et sans procurer de bénéfice à long terme sur le plancher périnéal. Les études randomisées ont montré que l’usage restrictif de l’épisiotomie était préférable à l’usage habituel et qu’un taux supérieur à 30% était injustifié.

1999, Comparaison des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des accouchements par voie basse avec épisiotomie ; par Sarfati R., Maréchaud M., Magnin G, dans le Journal Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., vol. 28, p.48.

[...] Nous suggérons également, dans la mesure du possible, d’éviter l’épisiotomie lors d’un accouchement, même lorsque celui-ci se fait par forceps. [...] En conclusion, nous pouvons dire qu’il paraît essentiel de faire prendre conscience à la sage-femme et à l’obstétricien qu’un accouchement par voie basse est parfois plus hémorragique qu’on ne l’estime généralement. Contrairement aux idées reçues, nos résultats montrent qu’un accouchement voie basse avec une épisiotomie saigne au moins autant qu’une césarienne. Ils confirment aussi que le forceps aggrave l’hémorragie.

1995, The Tragedy of Routine Episiotomy, (Le drame de l’épisiotomie de routine) ; par Goer H, dans Obstetrics Myths Versus Realities : A guide to the Medical Literature, Westport : Bergin & Garvey.

L’épisiotomie de routine ou prophylactique (à l’opposé de l’épisiotomie pour une raison spécifique, comme la détresse fœtale) est un exemple caractérisé de procédure obstétricale qui subsiste malgré l’absence totale de justification scientifique et l’existence de nombreux articles condamnant cette pratique. Mythe : Une coupure franche est préférable à une déchirure irrégulière. Réalité : Comme toute opération chirurgicale, l’épisiotomie comporte des risques : saignement excessif, formation d’hématomes, infections Il n’existe aucune preuve que l’épisiotomie de routine réduise les risques de traumatismes sévères du périnée, qu’elle facilite la guérison du périnée, ni qu’elle empêche des traumatismes du fœtus ou réduise le risque d’incontinence urinaire.

1983, Benefits and risks of episiotomy : an interpretive review of the English language literature, 1860-1980, (Bénéfices et risques de l’épisiotomie) ; par Thacker SB et Banta HD, revue parue dans Obstet. Gynecol. Survey, vol.38(6), p.322.

Nous avons compilé et analysé les bénéfices et risques de l’épisiotomie pendant le travail et l’accouchement tels qu’ils sont mentionnés dans plus de 350 livres et articles de langue anglaise parus depuis 1860. L’épisiotomie est pratiquée dans plus de 60% des accouchements aux Etats Unis, avec un pourcentage bien plus élevé pour les primipares. Pourtant, rien ne prouve son efficacité, surtout en utilisation de routine. En outre, bien que peu étudiées, il apparaît que la douleur et la gêne en post-partum sont plus importantes après une épisiotomie, et que des complications graves, incluant le décès de la mère, peuvent être liées à cette procédure.

Pour aller plus loin :

- La fin de l’épisiotomie ? Sandra Mignot, Profession Sage-Femme n°123, mars 2006, p.4-7.
- Le site www.episio.info et la liste de discussion : http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/
- Tract SMAR 2004 : l'épisiotomie ne remplit pas son contrat
- Semaine mondiale pour l'accouchement respecté (SMAR 2004)
- Un article sur le site Maman Travaille (et surtout des commentaires de mamans !)
- Article : Episiotomie : questionner, informer et agir
- L'épisiotomie prophylactique dite de routine est-elle justifiée ? Gisèle Steffen, sage-femme, 56 pages, 1990.
- La rubrique : l'épisiotomie c'est non, du site www.projetdenaissance.com
- Naissance médicalisée : « Le viol du vingtième siècle » © Leilah McCracken 1998. Article intégralement traduit sur le site Périnatalité : www.perinatalite.info
- Banque de données scientifiques en ligne sur le site de l’AFAR : www.afar.info
 

Vidéo d'une épisiotomie : âmes sensibles s'abstenir !!

 

Suture d'une épisiotomie : âmes sensibles s'abstenir !!

 

Vidéo de la suture d'une épisiotomie : (enseignement médical) Université Bordeaux II (Victor Segalen). Une nouvelle technique d'épisiotomie qui allie rapidité d'exécution, simplicité technique, faible coût et parfaite tolérance. Date de réalisation : 19/12/1999.

 


Lire la discussion suite à la diffusion de cette vidéo sur la Lettre-Périnatalité Facebook.

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Published by Sophie Gamelin-Lavois - dans L'épisiotomie : c'est non
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25 avril 2010 7 25 /04 /avril /2010 08:00


http://www.gyneas.com/images-instrumentation/ciseaux-episiotomie-2.jpg

 

L'épisiotomie est une mutilation sexuelle douloureuse, inutile, dangereuse...

Farida Hammani *, intervention pour la journée du 31 mars 2001 à Marmande (France). Article paru dans le mensuel Les Dossiers de l'Obstétrique - n°295 - juin 2001.
 
"Ce sont les épisiotomies qui sont à l'origine des déchirures les plus graves, elles sont aussi la cause de pertes de sang importantes". Noir... Rétroprojecteur... Périnée intact. Commenter, en particulier la richesse musculaire et l'innervation du clitoris... Un périnée excisé... Un périnée pendant l'accouchement, ampliation maximum : souple élastique, fait pour s'accommoder à la tête du bébé... Episiotomie... Périnée recousu... (parlé) L'excision est une mutilation sexuelle pratiquée selon un rituel social dans certains pays d'Afrique. L'épisiotomie est une mutilation sexuelle pratiquée selon le rituel médical de l'accouchement dirigé dans tous les pays occidentaux. La lumière revient progressivement.

Je ne sais pas ce qui domine de mes sentiments ce soir. J'ai envie de vous dire que je suis heureuse. Ca fait trente ans que j'attends ce moment : affirmer devant un public, et devant un public prêt à l'entendre : l'épisiotomie est une mutilation sexuelle douloureuse, inutile, dangereuse. Mais je suis en même temps très triste à l'idée que dans cette salle, 60 à 80% des femmes présentes sont concernées par cette mutilation et que mon intervention va réveiller en elles de douloureux souvenirs. Et puis j'ai mal aussi pour toutes les sages-femmes, mes collègues, présentes dans cette salle et qui ont pratiqué en toute bonne foi, des épisiotomies comme on le leur avait appris. Dans le grand mouvement féministe des années 70, il était et il a toujours été impossible depuis de dénoncer l'épisiotomie. Pourquoi ? Parce qu'elle était présentée comme un progrès médical. On nous a expliqué sur tous les tons que l'épisiotomie prévenait le périnée des femmes, leur évitant des déchirures graves, des incontinences urinaires, des descentes d'organes, des prolapsus... On nous a aussi affirmé qu'elles pouvaient sauver la vie des bébés en accélérant sa sortie du vagin, en particulier pour les prématurés.

Tout cela est faux. Depuis ces dix dernières années, pas une seule publication internationale qui dise que l'épisiotomie serve à quoi que ce soit... au contraire ce sont les épisiotomies qui sont à l'origine des déchirures les plus graves, elles sont aussi la cause de pertes de sang importantes, identiques à celles occasionnées par une césarienne et pouvant expliquer la fatigue, l'anémie, la difficulté à allaiter dans le post-partum. L'épisiotomie est source d'inconfort, de douleurs, elle peut rendre les rapports sexuels douloureux et ce pendant plusieurs mois, générant des difficultés dans le couple. L'épisiotomie entraîne chez la femme une perte de repères par altération de son schéma corporel... son sexe a été coupé... son intégrité physique violée... elle va devoir continuer à vivre avec cela, pas moyen d'oublier, de revenir en arrière. Comment ne pas établir des parallèles entre l'excision et l'épisiotomie ?

Dans les deux cas, cette mutilation sexuelle est pratiquée par des personnes jouissant d'un pouvoir irréfutable : l'exciseuse est reconnue dans sa société, respectée ; en excisant les petites filles elle leur donne l'assurance plus tard de trouver un mari et d'en être l'épouse fidèle... C'est ce que lui a appris sa culture... Elle ne comprend pas qu'on puisse lui dire que son acte est criminel. L'obstétricien, la sage-femme sont reconnus dans leur société, respectés, en pratiquant des épisiotomies ils sont certains de faire bien, de préserver un périnée, de "sauver" un enfant. C'est ce qu'on leur a appris pendant leurs études, c'est admis dans notre culture... Nul doute qu'ils auront beaucoup de mal à admettre le terme de "mutilation sexuelle". Dans les deux cas, ces interventions sont pratiquées sur des fillettes, des femmes couchées, attachées, dans un moment de grande vulnérabilité. Les unes, l'enfance, où l'on n'a d'autre choix que de s'en remettre aux adultes en espérant qu'ils nous aiment, la seconde l'enfantement, acte sexuel ô combien sensible, où la femme ouvre son corps pour laisser passage à l'enfant, et ne peut qu'ouvrir aussi son coeur en espérant que ceux qui l'entourent font au mieux pour elle et son enfant. Dans les deux cas on le voit, il y a abus de confiance manifeste...

Dans les deux cas, le but est le même : contrôler la sexualité des femmes ! et il est temps, en occident, de dénoncer l'accouchement dirigé comme gage de sécurité. L'accouchement dirigé et tous les actes qu'il implique est dangereux pour la santé des femmes et des bébés. Dénoncer et lutter par l'information des femmes et des professionnels de la naissance contre l'épisiotomie est un acte féministe. Nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir pour alerter les services de santé publique et leur demander de faire circuler dans tous les lieux de naissance les études internationales prouvant l'inutilité et les dangers de l'épisiotomie.

Nous demandons ce soir officiellement au GAMS, aux associations féministes, à l'OMS, à la commission "santé" des Verts, de dire avec nous : "Oui, l'épisiotomie est une violence sexuelle. Oui, l'épisiotomie est une mutilation sexuelle".

 

* Farida Hammani est sage-femme libérale, accompagnante d'accouchements à domicile. Elle est membre fondateur de l'association Femmes/Sages-Femmes, fondatrice et Présidente de Solidarité Femmes Internationale et formatrice pour Vie et Santé des Femmes. Contact : farida.hammani(arobase)club-internet.fr

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Published by Sophie Gamelin-Lavois - dans L'épisiotomie : c'est non
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10 juillet 2006 1 10 /07 /juillet /2006 11:46

 

A. : « Je ne suis pas fermement opposée à l’épisiotomie non plus, je pense que c’est comme tout, une épisiotomie peut parfois véritablement éviter une déchirure plus grave, la difficulté est de doser le risque... »
 
Dans ce cas là s’en remettre à la Pythie et à son diagnostique non argumenté me semble en effet approprié. L’auspices-tal dans toute sa splendeur! Pour doser le risques les entrailles de poulet c’est pas mal mais certains préfèrent le marc de café ou le jeu d’osselets.

Nous t’accueillerons à bras ouverts sur la liste de discussion soutien-épisiotomie. Les fils de discussion y sont particulièrement funs: « Comment bien vivre son prolapsus au quotidien? », « Comment s’anesthésier à la lidocaïne pour rendre possible une pénétration ? », « La douleur en montant les escaliers », « Faire reprendre la cicatrice que faut-il en attendre? », « J’ai un bout des petites lèvres en moins mais où a t-il bien pu passer? (quelle étourdie!) », « Depuis que je suis enceinte j’ai à nouveau mal pourtant ça fait plus de trois ans », « C’est béant », « C’est trop serré », « ça ne cicatrise pas », « ça s’ouvre à chaque rapport »,  etc.

Nous tranchons en France 14 à 21 km de matière brute « sexe féminin », « vulve ».  On entre le ciseau à l’entrée du vagin et commence la découpe vers l’anus ou vers la cuisse. C’est à dire qu’on pratique un geste classé mutilation génitale par l’OMS. Evidement de bons blancs bien policés utilisent eux de la Bétadine et des gants jetables. On n'est pas des sauvages et ni des vulgaires. Non la sage-femme ou le gynécologue coupe en souriant, en discutant de ses très prochaines vacances. Détachés. Ils ont un langage châtié, des produits pour anesthésier que parfois ils oublient d’utiliser. Ca change tout. Sauf la zone endommagée.

Les ciseaux crissent et ce n’est pas n’importe quel bout de ta chair. Et ce bruit là s’entend parfois longtemps encore. Périnéotomie, sexotomie, lobotomie, vivisectomie... Certains auteurs proposent clitérotomie... Ben oui, des petits nerfs innervant le clitoris se trouvent dans la région. Tout le monde n’en souffre pas. C’est un peu la roulette russe. La Française des jeux. Mais après tout, est-ce bien grave quand on est mère-de... oups... c’est pourtant ce qui leur est répondu aux mères, après. Faire avec. Est-ce bien grave de risquer toute une vie d’amour sans le plaisir de l’amour? A chacune de faire son choix, mais il est bon de connaître les risques. 

A tel hôpital 90% des nanas sont mal gaulées mais l’épisiotomie n’est pas systématique, il y a 10% qui en réchappent... A la bonne ville de Z on en fait moins, les nanas sont mieux calanchées faut croire. Pourtant de nos jours, avec les déménagements, l’immigration, tout ça, la mutation des espèces a du s’accélérer... Je ne vois que ça... la gestionus parturientus... En Egypte et en France la malfoutus, en Scandinavie et Royaume-Uni la moinsmalfoutus.
 
Evidement sur le site de l’Alliance Francophone pour L'accouchement Respecté (AFAR) il y a un dossier très complet, et il y a de nombreuses informations sur le site Episiotomie.info, le Portail Naissance, le site Périnatalité de Sophie Gamelin... Lire avant or not lire - avant - that is the question. Sur la plage ensoleillée, coquillages et crustacées...

Barbara Strandman (juillet 2006)


 

Epilogue :

Je me sens plutôt impuissante. J’ai une copine qui a douillée récemment. Elle pensait que j’étais une race à part... les  couraaaaageuses... les héroïnes... qu’on même pas mal et puis
qui raconte des trucs tellement incroyables, et puis en Suède... Pis maintenant elle a l’impression d’avoir été flouée sur tous les plans. La péridurale posée tard qui ne soulage pas mais qui fait merdoyer les poussées... Ah pis l’épisiotomie ça fait mal pour de vrai, c’était pas une blague de potache. Mais si, même sur la liste naissance, l’information n’est pas passée...   :-(  

Je voulais préciser aussi que je réagis à des propos que j’ai lu à plusieurs reprises et dont la désinvolture me laisse assez désemparée. Ce « coup de gueule » vient donc à la suite de ce message mais ça aurait pu être un autre. Mais de nuances en compromis, de demi-désirs, de ne pas oser en peut être bien ou finalement d’accord mais juste un petit peu, on se fait avoir royalement. Bien sûr, il y a des points qui se discutent dans un projet de naissance mais il y en a aussi ou non c’est non. Alors, je ne sais pas mais après une opération chirurgicale abusive sur l’utérus, une opération chirurgicale abusive ailleurs cela ne me paraît pas du tout un progrès. Ton corps fonctionne bien jusqu’à preuve du contraire, tu n’as pas à le leur prouver.

C’est quoi ce coaching négatif que l’on nomme suivi! On te parle d’échec en permanence. C’est leur logique, attention de ne pas la faire tienne. Toi tu vas mettre au monde.

 


 

Bébé trop gros ? ...

Source :
http://www.episiotomie.info/

Votre bébé est trop gros, il faut couper pour ne pas qu'il vous déchire jusque l'anus". Celle là, qui ne l'a pas entendue ? Et pourtant, c'est loin d'être toujours vrai... Ecoutons Maya, sage-femme... Alors pour le plaisir d'une belle histoire...

Il est 22h la sonnette retentit. A la porte une jeune femme courbée vers l'avant et soutenue par son mari me sourit. Elle me dit qu'elle a des contractions depuis 3 heures maintenant et que c'est son deuxième bébé. Elle est très calme et à chaque contraction elle prend ma main et celle de son compagnon se concentre sur ma voix et me sourit dès que c'est terminé. On marche on parle beaucoup on se rapproche on échange puis je lui demande si elle a des désirs des souhaits pour la naissance elle me dit oui je voudrais que mon mari coupe le cordon. La sage femme ne lui avait pas proposé la première fois. Le temps passe on chante on monte les escaliers on danse sur le ballon on masse, le temps n'existe plus. Les choses s'intensifient elle pleure et on chante tristement violemment parfois. Au milieu de l'escalier qu'on était en train de le descendre elle crie "il arrive" elle se penche alors en avant les bras autour du cou de son mari et moi je vois poindre une petite tête elle ne pousse pas vraiment elle bouge son bassin. Bébé avance et en quelques seconde il descend dans mes bras. Nous retournerons en salle d'accouchement avec le bébé dans les bras le cordon pas coupé. Voila Nolan (6,3 kg - périmètre crânien 39) est né maman n'a même pas une déchirure et le  placenta sortira facilement tout seul 15 min après. Le poids du bébé était extraordinaire mais des naissance aussi belles j'ai la chance d'en voir tous les mois.

Maya

 



Aspects pratiques

 

Martine Laganier :
Si on veut éviter l’épisiotomie, on peut faire inscrire ce refus dans son dossier médical. Il est surtout prudent de bien choisir son lieu d’accouchement et de se mettre d’accord avec l’équipe soignante. En lui proposant par exemple, un projet de naissance dans lequel on aura consignée avant le grand jour tout ce que l’on souhaite.

 

Sophie Gamelin :
Si une position claire et surtout FERME n'est pas prise par les femmes à ce sujet, elles NE SONT PAS INFORMEES et leur consentement n'EST PAS RECUEILLI pour ce geste ! C'est malheureux.

 

> Plus d'infos sur :
http://fr.wikipedia.org/wiki/Épisiotomie


> Petite boucherie quotidienne : une sage-femme raconte

http://llythie.over-blog.com/article-28596886.html


> Une plainte pour épisiotomie

article paru le 23 juin 2009 sur la lettre-périnatalité

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