Episiotomies : c'est fini ! (Besançon)

A Besançon, on évite l’épisiotomie

Emmanuelle Chantepie, journaliste.

Parents Magazine, n°508, juin 2011, p. 46-50.

Ici, les mamans sont tout sourire. Pas besoin de bouée ou de sèche-cheveux ; A la maternité du CHU de Besançon (Doubs), le taux d’épisiotomie ne dépasse pas 1,25%. Un record en France ! Et pas de complications pour autant. Reportage.

De la fenêtre de sa chambre, on voit le Doubs s’étirer. Là, quasiment au pied de la maternité. Un rayon de soleil timide tente une percée alors que Nathalie, assise en tailleur sur son lit, dégrafe sa chemise rouge. Justin n’a même pas ouvert les yeux. Agé d’à peine 2 jours, il sait déjà trouver sans difficulté le téton de sa mère. Cette jolie brune de 39 ans, déjà maman de deux enfants, n’en revient toujours pas : « Jusqu’au dernier instant, je n’y ai pas cru. Ils m’ont dit à un moment de ralentir. D’adopter une position plus naturelle que les pieds dans les étriers. Et de pousser. C’est passé sans problème. J’ai juste une petite éraflure avec un petit point de suture sur le périnée. Rien à voir avec une épisiotomie ! » Et elle sait de quoi elle parle, Nathalie. Elle y a eu droit pour ses deux grands !

Sur le lit à côté, Amandine, qui vient de donner naissance à Thimothé, écoute en silence. Elle est kiné à Pontarlier, à une soixantaine de kilomètres. La rééducation périnéale après l’accouchement, c’est 30% de sa clientèle. « Les épisio, j’en ai vu… Et c’est pas toujours évident de récupérer après un muscle coupé », glisse-t-elle. Pour son premier bébé, cette petite blonde énergique n’a donc pas hésité une seconde. Et tant pis pour les kilomètres. « Je savais très bien qu’ici, ils ne faisaient quasiment pas d’épisiotomies. » Le grand sourire qui illumine sa bouille toute ronde le confirme : en venant ici, elle avait vu juste.

DANS CETTE MATERNITE, ON A PRATIQUE SEULEMENT 24 EPISIOS EN 2010.

Au rez-de-chaussée de la maternité, dans son bureau, le Pr Didier Riethmuller explique maintenant comment ils ont réussi à rengainer les scalpels. Il lâche d’abord un chiffre. Incroyable. Dans cette maternité de niveau 3, censée accueillir les grossesses compliquées, le taux d’épisiotomie est descendu en 2010 à 1,25%. Soit 24 seulement dans une année, sur 1.900 accouchements par voie basse. Un record ! « Mais ça fait longtemps qu’à Besançon on dénonce l’épisiotomie systématique », affirme modestement le patron du service. « On a d’ailleurs toujours été sous la limite des 30% recommandés par le Collège national des gynécos-obstétriciens », ajoute-t-il. Ce seuil a dû être instauré en 2005 par les experts car en France, on dépassait vraiment les bornes.

Depuis les années 70, cette incision chirurgicale du périnée, censée faciliter la sortie du bébé et prévenir l’incontinence urinaire, était devenue monnaie courante. Dans les salles d’accouchement, c’était même le geste technique le plus fréquent après la section du cordon ombilical… Quasiment toutes les femmes qui donnaient naissance pour la première fois y avaient droit. Les taux d’épisiotomie flirtaient alors avec les sommets : plus de 80%.

Il faudra attendre la fin des années 80 et la pression d’associations de femmes, essentiellement dans les pays anglo-saxons, pour voir cette pratique peu à peu remise en cause. Des études sont alors lancées. Sans appel : il n’y a aucun bénéfice à pratiquer systématiquement une épisiotomie. Face à ces résultats, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de descendre en dessous en de 10%. Bons élèves, la Grande-Bretagne et la Suède affichent 13% et 6%. Mais en France, on revient de tellement loin que le Collège des gynécos-obstétriciens réclame de ne pas dépasser les 30%. Difficile de changer les pratiques en un jour.

Depuis, il y a des progrès. Une étude publiée en 2010* montre que le taux moyen national dans les CHU est descendu à 32,4%. Mais les écarts entre les établissements sont encore surprenants : de 3,6% à l’époque à Besançon, à 61,7% à l’hôpital Necker à Paris ! Le Pr Riethmuller, qui affiche aujourd’hui le taux le plus bas de France, s’interroge. Mais pas question pour autant de taper sur ses collègues. « La majorité des CHU de niveau 3 sont désormais en dessous du seuil des 30%, et cette tendance devrait encore se renforcer », espère-t-il. De toute façon, pour lui, il n’y a plus à tergiverser : « En dehors de quelques rares indications, comme un périnée trop court ou un bébé en souffrance qu’il faudrait faire sortir au plus vite, cette incision chirurgicale ne doit être envisagée qu’au cas par cas. »

Et pour éviter ce geste traumatisant pour beaucoup de femmes, il suffit juste parfois de prendre son temps. « On n’est pas que des ‘‘tire-chieurs’’, dit-il en riant. Une, voire deux minutes supplémentaires pendant l’expulsion peuvent suffire à l’éviter ». Et il y a d’autres « trucs » encore. Pour les accouchements en siège par exemple, alors que bon nombre de maternités ont le coup de ciseau facile, son équipe dépasse à peine les 10% d’épisiotomies, grâce à de subtiles manœuvres obstétricales. Même résultat ou presque pour les extractions instrumentales car « on choisit plus volontiers la ventouse – qui n’augmente pas le diamètre de présentation de la tête du bébé – que les forceps », explique-t-il.

Mais pas question de faire croire qu’il mène avec son équipe une croisade aveugle contre cette incision du périnée. « Je ne dis pas qu’il ne faut jamais en faire. Mais il faut à chaque fois comparer la balance bénéfice/risque. » Et à l’en croire, il n’y aurait pas dans son service plus de déchirures graves qu’ailleurs. Au 3^e et 4^e degrés, ces lésions sévères du périnée peuvent entraîner une incontinence urinaire, voire fécale. Tout au plus, il concède un peu plus de petites déchirures, mais qui sont moins douloureuses qu’une épisiotomie et qui cicatrisent surtout beaucoup plus vite. « Chez nous, près de cinq femmes sur six ressortent avec un périnée quasi intact », lance-t-il, tout fier.

Lové dans sa nacelle transparente, le petit Justin dort maintenant profondément. Nathalie, sa maman, en profite pour ranger un peu. Et il suffit de la regarder trottant comme si de rien n’était, ou se baissant pour attraper d’un geste leste le papier tombé par terre, pour se convaincre qu’une petite déchirure vaut mieux qu’une épisio. « J’ai accouché il y a deux jours et je ne sens déjà plus rien. Alors que pour mes aînés, avec l’épisio, j’ai dégusté. Sans parler des soins quotidiens pas vraiment rigolos pendant la cicatrisation, qui a duré plus d’une semaine. »

Amandine, elle, a eu une déchirure plus importante qui s’est soldée par deux points de suture sur le périnée, mais « le muscle a été à peine touché », insiste-t-elle. « Evidemment, juste après, c’est un peu sensible, mais j’ai quand même pu m’asseoir tout de suite et marcher sans problème. » Quant aux soins, ils ont été réduits au strict minimum : pendant 48 heures, on nettoie la cicatrice avec un peu d’eau et de savon après être passée aux toilettes, et on sèche bien. C’est tout. Il faut dire que les deux jeunes mamans qui redoutaient une épisiotomie avaient mis dès le départ toutes les chances de leurs côtés pour y échapper. A partir du 8^e mois de grossesse, elles se sont appliquées à masser quasiment tous les jours leur périnée.

« Le jour J, c’est un peu comme si vous vous lanciez d’un coup dans un grand écart : en quelques minutes seulement, les muscles périnéaux doivent s’étirer au maximum pour laisser passer la tête du bébé. Alors, pour que tout se passe bien, comme pour n’importe quel muscle, il faut s’entraîner », insiste Patricia Moyne, une des sages-femmes qui s’occupent ici de la préparation à la naissance. Pour échauffer et assouplir le périnée, la sage-femme recommande donc à toutes les futures mamans entrées dans leur dernier mois de grossesse, plusieurs exercices faciles à réaliser et des massages avec de l’huile d’amande douce.

Dans le couloir des salles de naissance, les sages-femmes en blouse rose et les internes en blanc s’affairent auprès des futures mamans. Péridurale, monitoring… Et sur un plateau en inox, les fameux ciseaux « spécial épisio ». Au cas où l’on ne pourrait pas faire autrement. Seulement, moins on en fait, moins on sait en faire. C’est obligé. Avec une vingtaine d’incisions du périnée par an, difficile en effet pour les élèves sages-femmes et les étudiants en médecine de Besançon de maîtriser ce geste. En cinquième année, Mélanie avoue avoir ainsi participé à plus de 80 accouchements, sans jamais avoir vu une seule épisiotomie. « Dans ma promo, certains en ont quand même fait une ou deux », lance-t-elle comme pour se rattraper. Le Pr Riethmuller reconnaît qu’il y a de fait un problème de formation. Des séances vidéo, des mannequins avec des périnées en silicone et des ateliers de suture avec des tissus porcins sont donc désormais prévus dans le programme des étudiants.

* Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, février 2010.

Résumé de la référence citée par l'auteur :

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 39, Issue 1, février 2010, pages 37-42 (Source)

Évaluation d’une politique restrictive d’épisiotomie avant et après les recommandations du Collège national des gynécologues obstétriciens français

A. Eckmana, R. Ramanaha, E. Gannarda, M.C. Clementb, G. Colleta, L. Courtoisa, A. Martina, S. Cossaa, R. Mailleta and D. Riethmullera. Service de gynécologie-obstétrique, CHU Saint-Jacques, avenue du 8-Mai-1945, 25000 Besançon, France & Service de santé publique, CHU de Besançon, Besançon, France. Résumé :

But : Évaluer notre pratique suite aux recommandations pour la pratique clinique (RPC) du Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) de 2005 qui plaidaient pour l’épisiotomie restrictive et montrer qu’une diminution significative du taux d’épisiotomie n’entraîne pas d’augmentation des lésions périnéales du troisième et quatrième degré.

Matériel et méthodes : Étude rétrospective comparative des épisiotomies et des lésions périnéales du troisième et quatrième degré des années 2003 (avant les RPC) et 2007 (après les RPC de 2005). Nous avons étudié les indications des périnéotomies et comparé le taux d’épisiotomie au taux de lésions périnéales graves pendant ces deux périodes.

Résultats : En 2003, 18,8 % d’épisiotomies ont été réalisées (sur 1755 accouchements par voie vaginale). Nous avons constaté 16 lésions périnéales du troisième degré (9‰) dont cinq étaient associées à une épisiotomie et deux lésions périnéales du quatrième degré (1‰). En 2007, nous avons pratiqué 3,4 % d’épisiotomies (sur 1940 accouchements par voie vaginale). Il y a eu huit lésions périnéales du troisième degré (4‰) et quatre lésions périnéales du quatrième degré (2‰). Les deux années étaient comparables pour l’âge, la parité, l’âge gestationnel, le poids de naissance, le taux d’expulsions spontanées, de siège et d’extractions instrumentales. Il existait une différence pour l’indication d’expulsion en occipitosacré (5,8 % vs 13,8 % ; p = 0,02). Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les taux de lésions périnéales du troisième degré (9‰ vs 4‰ ; p = 0,059) et du quatrième degré (1‰ vs 2‰ ; p = 0,487). En revanche, il existait une baisse très significative dans le taux d’épisiotomie entre les deux périodes (18,8 % vs 3,4 % ; p < 0,001).

Conclusion : Notre taux d’épisiotomie à 3,4 % est notablement plus bas que le seuil de 30 % recommandé. Une politique restrictive du recours à l’épisiotomie est réalisable sans augmenter le taux des complications périnéales graves. L’incitation à une obstétrique pesant le bénéfice-risque de chaque pratique permettra de diminuer le nombre d’épisiotomie ; l’utilisation de cette dernière devrait relever dans chaque maternité d’une évaluation des pratiques professionnelles.

NDLR : Emmanuelle Chantepie n'aborde pas la dimension des droits du patient mais c'est toutefois un article bien ficelé. Disons, à 99% car la journaliste n'aborde pas non plus le travail associatif qui a été fait en France, notamment par l'AFAR lors de la première Semaine mondiale de l'accouchement respecté intitulée "Episiotomie : lever le voile !" en 2004. A cette occasion, de nombreux articles ont été diffusés, ainsi que des compilations d'études en vue d'une prise de conscience nationale. Toutes ces ressources ont contribué à une demande de recommandation de pratique clinique envers la Haute autorité de santé en 2005. Finalement, comme l'explique un historique du Ciane, les usagers ont été évincés par le consensus d'experts. Le site www.episio.info s'en est également fait l'écho historique ici.

Comments

[Lise]

Bonjour,


Je confirme qu'à l'hôpital de Sèvres (92) on nous mettais toutes au courant tout de suite : episiotomie SYSTEMATIQUE. Du 100% quoi en 2003.


Le pire c'est l'anestésiste qui se venge (ben oui j'avais fumé une clope 4h avant la péridurale donc dixit "Vous nous mettez tous en danger", ha be bien sûr c'est lui qui accouche...) donc
l'anestesiste qui debranche la peridurale avant que je sois recousue. Je ne vous raconte pas comment j'ai souffert. Et comment j'ai des problemes d'énurésie depuis.


Heureusement que les sages femmes étaient de vrais anges.

[So]

On me pose la question : "QUID du cas du bébé en détresse à sortir fissa qui peut entraîner un manque de temps pour discuter (droits du patient) ? Je réponds : On peut se questionner sur ce qui
peut causer la (fameuse, voire réelle) détresse foetale dont il est dit qu'elle légitime l'épisio... (autre débat). Ensuite qu'est-ce qui détermine cette détresse ? Le monitorage continu ; mais
on sait qu'il a ses insuffisances. Ceci dit des études précisent (ci-après l'une d'elles) :


" Un des effets protecteurs supposés de l'épisiotomie est de réduire la pression sur la tête du foetus. Toutefois, pour obtenir cet effet, il aurait fallu réaliser l'épisiotomie avant que la tête
n'étire le périnée. Un autre effet est de réduire la durée de la seconde phase de travail. Toutefois, il n'existe aucune corrélation fiable entre la durée de la seconde phase et le résultat
néonatal. "Les résultats de cette étude suggèrent que l'épisiotomie de routine a peu - sinon aucun - effet sur le résultat néonatal." [Résumé tiré de Goer, H. Obstetric Myths Versus Research
Realities: A Guide to the Medical Literature. Westport: Bergin & Garvey, 1995: 287-288]" (source d'une compil épisio ici)


Et puis pourquoi, si urgence, ne pas utiliser la ventouse (cf article) ? de toute façon c'est du cas par cas, avec réflexion bénéfice/risque. Il n'empêche, l'épisio comme tout acte médical doit
entrer dans le cadre du consentement.

[Cécile]

Je voudrais minimiser les propos d'Amandine "kiné à Pontarlier à une soixantaine de kilomètres qui n'a pas hésité à faire des kilomètres pour acoucher sans épisiotomie". Elle aurait pu
accoucher aussi à Pontarlier sans épisiotomie.


A Pontarlier aussi l'équipe est très respectueuse de la future mère et évite au maximum les épisiotomies. Personnellement j'ai accouché de mes 2 enfants à Pontarlier et je n'ai pas eu
d'épisiotomie. Quand j'ai demandé aux sages femmes d'éviter l'épisiotomie, c'était tout à fait évident pour elles.


Je voulais préciser cela par respect pour la compétence du personnel de Pontarlier qui fait un très bon travail, à la pointe du respect de la femme et de l'accouchement physiologique et qui est
mis en cause par cet article.

[Sophie Gamelin-Lavois]

Bonjour Cécile, Merci de votre commentaire. La journaliste auteur de cet article a le mérite de présenter des chiffres, qui attestent de la pratique du CH de Besaçon. Si comme vous le dites, le
CH de Pontarlier fait aussi bien, je ne demande qu'à voir leurs chiffres afin d'en avoir une idée plus précise qu'un seul témoignage. De nombreux professionnels disent "vouloir éviter" les
épisiotomies, toutefois les chiffres montrent que la tendance réelle a du mal à s'infléchir. Il y a parfois un monde entre ce qui est dit et ce qui est fait. C'est pourquoi au-delà d'une
expérience anecdotique il serait intéressant de pouvoir s'en rendre compte concrètement. Dans tout service à forte pratique d'un acte médical, il se trouvera toujours quelqu'un pour dire qu'il y
a "échappé". Enfin, ce n'est pas parce que quelqu'un fait un choix en particulier qu'il dénigre un autre. Choisir un lieu de naissance est un choix personnel, tout comme d'autres (choix de la
péridurale ou pas, choix d'allaiter ou pas...). L'important est que rien ne soit imposé, que toute femme puisse avoir le choix. Cordialement,