La délivrance du placenta

En ce qui concerne le temps d’expulsion du placenta, l’inquiétude des professionnels de santé est importante. Parfois trop.

De nombreuses femmes ont besoin d’un temps pour récupérer juste après la naissance de leur enfant. Elles ont aussi besoin de ce temps, non perturbé, pour rencontrer sereinement leur nouveau-né. Mais plus que tout, elles ont besoin d’éviter tout stress inutile et de rester dans un environnement parfaitement thermo-ajusté.

[Parce que si la femme a froid, elle augmentera sa sécrétion de catécholamines. Et la concentration de catécholamine influence le risque d’hémorragie post-partum. Lire à ce sujet la page sur le 3e stade du travail, de Michel Odent sur ce site]. Par ailleurs, juste après l’accouchement, une femme est très perméable au regard du professionnel de santé présent, à sa peur, et bien au-delà des mots...

"Immédiatement après la naissance, si l’interaction entre la mère et le bébé est perturbée par une tierce personne, la mère aura des difficultés à libérer des taux d’ocytocine suffisants, et la délivrance du placenta sera difficile et dangereuse." (L'amour scientifié, Michel Odent, Ed. Jouvence, 2001, p.64)

Pourtant, au bout de 15 à 30 minutes, les professionnels craignent l’hémorragie (dite hémorragie de la délivrance). Plus que le laps de temps qui s’écoule, il convient de se questionner sur les protocoles de prise en charge actuels. En effet, dans le rapport du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle 1995 - 2001, après constat d’une mortalité maternelle élevée, le comité recommande, pour éviter des décès, ENCORE PLUS de prise en charge, de protocoles etc. C’est ainsi que partant d’un a priori (le naissance est dangereuse donc il est forcément nécessaire de médicaliser) les conclusions vont dans le sens d’un renforcement des protocoles de base, à savoir :

"Actuellement, l’ocytocine synthétique (Syntocinon ®), une ampoule injectée en intra-veineux direct lors du dégagement de l’épaule foetale antérieure semble être la solution de choix (lors de la délivrance dirigée)". Site Université Paris 5 [source] On comprend pourquoi la perfusion fait partie des protocoles de prise en charge ! [Lire à ce sujet la page au sujet de la perfusion sur ce site]. L’article précise que "la délivrance spontanée est bien rare dans nos pays où la médicalisation de l’accouchement aboutit à une direction de cette phase du travail". Mais la délivrance spontanée a-t-elle existé un jour ?

Dans le texte ci-après, le médecin qui parle prend son rôle très au sérieux et j’adore (façon de parler !) sa mauvaise foi qui transpire quand il parle de l’inquiétude de la femme, du fait qu’elle ne pourrait pas bien se reposer si on attendait la délivrance... (en dehors de tout saignement grave) Je vous laisse vous imprégner de l’ambiance de 1858...

Traité théorique et pratique de l’art des accouchements.
P. Cazeaux, 1858, Paris. (p. 907 5e Partie - De la délivrance)

"L’intervalle qui s’écoule entre la délivrance et l’expulsion du foetus est très variable. Clarke a établi, sur un grand nombre d’observations, que la durée moyenne de cet intervalle était de vingt-cinq minutes. S’il a voulu parler de la délivrance entièrement spontanée, c’est-à-dire celle dans laquelle aucune traction n’est pratiquée sur le cordon, nous pensons qu’il a fait erreur; car en général, cet intervalle est beaucoup plus long.

En 1837, M.P. Dubois nous fit faire quelques expériences, dans le but d’éclairer cette question ; or il est résulté de nos recherches que, lorsqu’on abandonne la délivrance à la nature, l’expulsion complète du placenta n’a lieu le plus souvent qu’une heure, une heure et demi après la naissance de l’enfant. Le décollement du placenta et son expulsion hors de la cavité utérine s’opèrent, il est vrai, comme l’a indiqué Clarke, au bout d’un quart d’heure, de vingt à vingt-cinq minutes : mais, une fois arrivé dans le vagin, le placenta y séjourne quelquefois plusieurs heures, sans que sa présence y détermine la moindre irritation, le moindre ténesme, le moindre effort expulsif.

On concevra facilement ce dernier fait, en réfléchissant que la sensibilité des parois du vagin est, pour ainsi dire, engourdie par suite de la pression exercée sur elles par la tête du foetus et les autres parties de l’enfant. Du reste, comme l’a déjà remarqué Levret, plus la femme est forte, plus les contractions auront été énergiques ; moins il y aura d’eau dans la matrice, plus il se sera écoulé de temps entre la rupture de la poche amniotique et la sortie de l’enfant, plus vite aussi l’arrière-faix sera expulsé.

Si le plus souvent la délivrance peut, à la rigueur, être abandonnée complètement à la nature sans aucun inconvénient sérieux, il n’en est pas moins vrai que, dans bon nombre de cas, elle se fera longtemps attendre. Or, ce retard obligerait la femme à rester sur son lit de misère, où elle est assez mal couchée, où elle peut à peine se reposer de toutes les fatigues du travail ; de plus, tant que la délivrance n’est pas opérée, elle se considère comme exposée à des dangers nombreux, et ces craintes peuvent avoir une influence fâcheuse sur son état. Aussi, la plupart des accoucheurs de notre temps pensent-ils que, sans suivre le conseil de ceux qui veulent opérer la délivrance immédiatement après la sortie de l’enfant, on peut accélérer un peu l’extraction du délivre, et faciliter sa sortie pour épargner à la femme quelques légères douleurs, et l’inquiétude à laquelle elle est en proie. (...)"

S’ensuivent des considérations sur comment s’assurer de la situation du placenta, doigts dans le vagin à l’appui, la manière d’effectuer la traction sur le cordon, ou comment frictionner et exciter l’utérus si le placenta n’est pas décollé...)

On disait en 1924...
Larousse Médical Illustré de 1924 (p. 819)

"L’expulsion des organes annexes temporaires qui ont entrenu la vie de l’enfant pendant son séjour dans l’utérus et qui maintenant sont devenus inutiles, s’opère en moyenne 1 ou 2 heures après celle du bébé. (ndlr : notez qu’il parle de moyenne...) Elle s’effectue en trois temps : décollement du placenta et des membranes, expulsion de ces organes hors de l’utérus, puis du vagin. Il convient, suivant la formule de Pajot, de tendre (mot en italique) le cordon et d’attendre (mot en italique) sans tirer, car tout effort pourrait blesser la femme. Si l’accoucheur n’est pas présent, il sera utile de conserver le délivre pour qu’il constate s’il est bien complet."

Voilà encore une information sympathique. 1) jamais la femme n’est laissée "à la nature" pour délivrer 2) les temps de l’époque sont bien plus longs que ceux admis aujourd’hui... On parle même, dans le traité théorique précité, d’expulsions en plusieurs temps ou pas d’expulsion du tout (résorption !). Bref, des "cas" hors normes et dont la médecine de l’époque n’avait pas la prise en charge "grosse artillerie" d’aujourd’hui. Bien sûr, ce manque occasionnait des décès, mais il ne faut pas oublier qu’il y avait énormément d’intrusions aussi : lavements, injections vaginales, saignées, etc. Il est donc bon de souligner qu’il existe d’autres possibilités que la prise en charge médicale quand la mère n’a pas encore sorti le placenta et qu’elle va (très) bien ...

Parfois, des femmes sont très dérangées de ne pas avoir expulsé le placenta au bout d’un certain temps. Elles peuvent avoir envie de s’en "débarrasser" et demander un soutien ou de l’aide au professionel de santé qui l’accompagne : ce dernier pourra aider la femme sans l’agresser, en vérifiant déjà que le placenta est bien décollé entièrement. Il reste que c’est important de laisser de la latitude à la femme sur ce sujet (en dehors de toute pathologie avérée bien évidemment). La gestion active ne doit pas être imposée à toutes avec des délais cadrés uniformes. Cela aussi contribue à la sécurité de la naissance !

Témoignages

"Une des "femmes sauvages" que nous avons interviewées il y a quelques années, et qui a donc accouché seule 4 ou 5 fois, expulse toujours le placenta environ 24 heures après la naissance. La plus grande durée nous a été citée par la sage-femme Suzanne de Béarn. Elle avait aidé une femme handicapée à accoucher à domicile et le placenta n’était pas sorti. Elle téléphonait régulièrement à cette femme pour savoir où elle en était, mais rien ne se passait et sa cliente ne voulait pas qu’elle se déplace. Finalement, le placenta est sorti tout seul au bout de cinq jours. S’il n’y a pas eu de gestes intrusifs (toucher vaginal, etc.) le risque d’infection est moindre, et une femme qui ne saigne pas peut attendre tranquillement... Ou se faire une décoction de poivre pour relancer des contractions. J’aime bien, dans le dernier livre de Michel Odent, qu’il insiste encore sur l’importance de respecter le besoin d’intimité et de calme de la mère (et de l’enfant) pendant cette "troisième phase de travail" où le placenta va être éjecté. Il explique que le réflexe d’éjection (similaire à celui d’éjection du foetus) nécessite la mobilisation d’ocytocine, "l’hormone de l’amour". Autrement dit, une femme qui se sent bien, qui éprouve du plaisir à être avec son enfant (plus éventuellement d’autres personnes) a plus de chances d’avoir ce réflexe. Or c’est un moment qui est souvent massacré, y compris dans les accouchements à domicile (accouchement non-assisté - ANA, ou pas) car c’est là que tout le monde débarque avec appareils photos, caméras vidéo, téléphones portables etc. :-( Quand ce n’est pas le SAMU :-(( Ou encore des "rituels" qui perturbent le lien mère-enfant et l’intimité du moment. En Inde rurale c’est assez catastrophique. La mortalité maternelle reste élevée et la principale cause est l’hémorragie placentaire. Or la plupart des sages-femmes traditionnelles que nous avons entendues au Maharashtra ou au Bihar sont fières d’annoncer qu’elles vont systématiquement chercher le placenta avec leurs "mains expertes"... " (Bernard Bel, Internet, février 2005)

"J’ai accouchée chez moi, en octobre dernier sans assistance médicale. Ma soeur était là. Tom est né le dimanche matin à 8h55 et le placenta est sorti à 2h15 dans la nuit du dimanche au lundi, c’est à dire 17h après. Je n’ai eu peur à aucun moment, je ne saignais pas anormalement et je n’avais aucune douleur. Tom est né dans la salle de bain et environs 10 minutes après, je suis remontée dans ma chambre, au premier étage. Ensuite je suis restée allongée toute la journée. A 13h00, ma soeur est partie et elle a demandé à Anthony de regarder régulièrement (si je m’endormais), si je ne saignais pas "de trop". Le soir, avant de dormir, Anthony a coupé un peu le cordon qui m’arrivait jusqu’au genou. Là, j’avais très envie que la délivrance se fasse, j’avais envie de bien dormir et ne plus sentir ce poids dans mon ventre. J’ai essayé de tirer un peu dessus, vraiment très légèrement mais il n’est pas sorti. Vers 2h00, Tom s’est réveillé et il a joué un peu avec mes seins. J’ai alors ressenti deux contractions et j’en ai profité pour pousser. Quelques minutes après, j’ai eu envie d’aller faire pipi. Je suis donc descendue dans la douche, mais pas moyen de faire pipi. J’ai eu envie de m’accroupir, de pousser et voilà : le placenta est sorti. Je pense qu’il n’y a rien d’anormal à mettre plusieurs heures à expulser le placenta, et que le risque d’hémorragie est plus important quand on cherche à le "sortir" alors que ce n’est pas le moment. "À quoi faut-il veiller durant l’attente de la délivrance ?" : À s’écouter..." (Marie, février 2005, marie-viger(arobase)wanadoo.fr)

"Un col utérin ne se ferme pas trop tôt ou trop tard, il se ferme... à son rythme. S’il lui prend l’idée de se refermer avant la délivrance, il se rouvrira en son temps, en même temps que les contractions de la délivrance... c’est à dire parfois de nombreuses heures (jours ?) après l’enfantement. Ce temps pour la délivrance est peu important médicalement (le vrai médical), s’il n’y a pas un écoulement de sang trop important... à la longue. Mais je n’aime pas aussi bien la banalisation que l’alarmisme... Observer seulement l’importance de l’écoulement du sang pourrait, dans certaines situations, être fort préjudiciable." (Jean-Claude Verduyckt, sage-femme, Belgique , juillet 2003. Lire le texte complet : activité utérine et délivrance placentaire)

Sophie Gamelin-Lavois
Page initialement publiée le 10/10/2005.

Ajout du 02/11/2010 :

La surveillance et l'attention envers la femme est particulière lors d'une naissance à domicile : une sage-femme pour une femme. C'est pourquoi il est important de rester réaliste dans les desiderata d'un projet pour une naissance prévue dans un contexte différent. Il va de soi que dans le cadre d'un accouchement en milieu hospitalier, la demande, quant au temps d'attente de la délivrance du placenta, ne pourra être disproportionnée. Vivre une naissance "comme à la maison" à l'hôpital est utopique dans le sens où il existe une gestion du service (rendement, temps de présence des profesionnels, protocoles...) qui rend impossible une surveillance individualisée et dans un temps extensible. En effet, le plus souvent il y a une sage-femme pour plusieurs femmes en travail...

Pour aller plus loin :

Le placenta humain
de Danièle Evain-Brion et André Malassiné, mai 2010, éditions Lavoisier.

Le placenta, rituels et usages thérapeutiques
de Cornelia Enning, mai 2010, éditions du Hêtre.

Le placenta principal matériel de réanimation
article de Rachel Reed, sage-femme et éducatrice passionnée par la naissance