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Le site a déménagé :-)

17 mai 2010 1 17 /05 /mai /2010 15:37

 

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Je signale ici un très bon article de la Poule Pondeuse ("Un bébé en retard", sur le sujet de la date du terme) qui complète les articles de la catégorie "terme théorique et réel" de ce site.

 

PS : vous verrez qu'il est fait allusion au "test au syntocinon". Vous trouverez des infos spécifiques ici.

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19 avril 2010 1 19 /04 /avril /2010 17:00

 

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Statistiques d'un cabinet de sages-femmes libérales en Aquitaine.

 

Extrait d'un texte de Farida Hammani, sage-femme libérale, exposé aux entretiens de Bichat, journées sages-femmes du 24 septembre 1996 et diffusé dans la Gazette, le journal de l'association Femmes/Sages-Femmes (Ndlr : l'association FSF a mis au point un logiciel pour les sages-femmes libérales).

« Il nous a semblé intéressant, à une époque où l'on prône de plus en plus le déclenchement artificiel du travail à 39 SA pour des raisons de confort, d'introduire un autre tableau, facilement réalisable dès lors que l'on a engrangé toutes les bases de données correspondantes dans le logiciel.

 

accouchements survenus spontanément
(SA = semaines d'aménorrhée)
nombre
pourcentage
40 SA
42
21,32%
40,5 SA
9
4,57%
41 SA
29
12,72%
41,5 SA
5
2,54%
42 SA
40
20,30%
TOTAL
125
63,45%

Donc 63,45% des femmes enceintes sont susceptibles d'accoucher spontanément après 40 SA, dont 20,30% à 42 SA, sans que cela n'entraîne de risque puisque tous les bébés de cette étude avaient un APGAR à 10 et sont restés près de leur maman.

Nous espérons que cette modeste constatation (il faudrait reprendre cette étude avec des chiffres beaucoup plus importants) entraînera des réactions, des réflexions aussi : "Pourquoi déclencher ?" mais surtout "à quels risques ?"».
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15 avril 2010 4 15 /04 /avril /2010 17:15

 

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« Eléments pour contribuer au débat ouvert par Joëlle Terrien sur le terme.

Ci-dessous le paragraphe consacré au terme dans mon livre "Obstétrique psychosomatique et fonctionnelle" paru chez Sauramps en 2002 et qui se veut une base d'appui scientifiquement argumentée pour tout ce qui, entre autres dénominations, peut s'appeler "accouchement respecté".

Compte tenu du fait que la littérature médicale officielle a fait une impasse totale, je me permets de le rappeler à l'occasion à ceux pour qui ce travail a été réalisé. »

docteur Claude-Emile Tourné.

« Le terme :

C’est une date qui exprime la durée de la grossesse et le moment attendu de la venue au monde de l’enfant. Cette date a des implications administratives :

- elle détermine les dates des examens obligatoires de grossesse, celle des congés de maternité et des différentes périodes de référence pour la grossesse;

- elle permet de dater la grossesse et les différents évènements qui s’y déroulent ; elle permet de rapporter à un âge gestationnel déterminé les mesures effectuées par exemple en matière de biométrie fœtale ; elle détermine les délais d’interruption volontaire de grossesse ;

- elle conditionnera le moment des interventions médicales d’investigations, de dépistage, de traitement, éventuellement les surveillances et déclenchements en cas de « terme dépassé ».

Le terme théorique exprime en fait la durée prévisible de la grossesse. Aristote considérait que la durée de la grossesse était extensible. Pythagore distinguait la petite portée de 210 jours et la grande de 274. Hippocrate proposait de multiplier la date de la perception du premier mouvement par 3. Mauriceau tient pour les 9 mois solaires tandis que la plupart des auteurs anciens comptent en mois lunaires (X lunaisons).(10)

Pour des raisons de reconnaissance de filiation, le code Napoléon fixe pour nous la fourchette de 180 jours pour le minimum et 300 jours pour le maximum. L’Islam considère que l’enfant endormi peut se réveiller à tout moment même longtemps après la mort de son père.

Pour les médecins, le terme est le plus souvent un chiffre, résultat d'un calcul statistique de moyenne : 280 jours, soit 40 semaines à partir du premier jour des dernières règles.

Ce peut être une appréciation résultant de l'observation dans les diverses cultures :

- référence à la lune : la durée de grossesse est de X lunes, le nombre de lunes étant noté en chiffre romain. Encore ce chiffre est-il sujet à caution car il peut s’agir de la révolution sidérale lunaire soit: 27j 5h = 272 jours (39 semaines du calendrier), soit de la révolution « visible » : 29j 12h = 295 jours (42 semaines)

- référence au calendrier grégorien: 9 mois dans notre culture.

Les comportements intellectuels inhérents aux groupes socio-culturels ont aussi, même aujourd’hui, leur part dans le mode de calcul : dans les pays développés, le terme théorique se calcule de deux façons :

Le monde germano-anglo-saxon, au pragmatisme mathématique, utilise la méthode de Naegelé : sur la base des calculs de l’obstétricien allemand, on considère que la grossesse dure en moyenne 40 semaines à partir du 1er jour des dernières règles. Cela revient à 9 mois (39 semaines) + 1 semaine. Le calcul du terme théorique se fait pratiquement suivant la règle : Terme Théorique Calculé = 1er jour des DR + 7 jours + 9 mois (ou - 3 mois ce qui revient au même sur une année de 12).

Le français fait un calcul empirico-cartésien recorrigé par l’empirisme :

- empirique car il prend comme base les 9 mois admis par la socioculture pour une durée de grossesse sans qu’il soit nécessité d’une autre justification.

- cartésien car il commence le décompte de la grossesse au moment raisonnable de la date probable d’ovulation soit la 14éme jour du cycle.

Le calcul se fait donc : TTC = 1er jour des DR + 14 jours + 9 mois. Ce qui fait 41 semaines. Le retour à l’empirique se fait avec la constatation que cela ne va pas parfaitement bien et R. Merger nous dit de calculer avec + 10 jours sans autre justification.(14)

La date présumée du début de grossesse :

De toutes façons, en France ce qui est demandé par les autorités administratives au médecin qui déclare la grossesse, c’est la date présumée du début de cette grossesse. Or c’est la seule chose impossible à connaître précisément : en effet, même après fécondation in vitro, les mesures échographiques précoces peuvent montrer des variations allant jusqu’à une semaine de différence avec la date de réimplantation. Elle est cependant habituellement notée au 14ème jour après la date des DR.

On voit en tous cas à ces quelques considérations sur le mode d’appréciation de la durée de la grossesse et de son terme à quel point les dates retenues ont peu de rapport avec une réalité de fait inconnaissable avec cette précision. On en déduira aisément combien sont sujets à caution tous les comportements interventionnistes pour lesquels ce critère est le critère essentiel.

Le terme théorique corrigé :

Les corrections de terme à l’aide de l’échotomographie et des biométries fœtales qu’elle autorise doivent impérativement être utilisées lorsque le terme calculé sert à des fins de diagnostic.

La maturité fœtale est considérée comme acquise à 37 semaines d'aménorrhée théorique, calculée en cas de cycles rigoureusement réguliers, réévaluée au moindre doute par la biométrie fœtale.

En fait, le terme de la grossesse est littéralement le moment où elle se termine. Il résulte de l’adéquation espérée entre :

- la capacité du placenta à nourrir le fœtus.
- la maturité fœtale qui permettra au nouveau-né d’assurer sa survie ex utero dans des conditions optimales.

Cela oblige à réévaluer les menaces d‘accouchement prématuré lorsqu’elles sont en fait des phénomènes de sauvetage d’un fœtus de plus en plus mal nourri par un placenta précocement sénescent. Cela permet de surveiller sans angoisse excessive les termes dépassés qui ne sont que des grossesses normales un peu plus longues que les autres. En effet, on s’achemine vers l’idée que pour une grossesse donnée, il existerait une programmation du terme dont le placenta détiendrait la clé. (4, 9).

Le terme VRAI :

c'est le moment où, en plus de ces deux conditions fœtale et placentaire, l'organisme maternel est mûr pour l'accouchement :

- segment inférieur bien formé,
- structure du col bien mature,
- imbibition gravidique bien installée.

D'une façon générale l'accomplissement de ces processus est concomitant. »

 

Extrait de "Obstétrique psychosomatique et fonctionnelle", dr Claude-Emile Tourné (obstétricien), Sauramps éditeur. Publication sur ce site avec l'accord de l'auteur. Voir ses autres publications ici.
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14 avril 2010 3 14 /04 /avril /2010 11:20

 

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Date du terme, le casse-tête des chiffres
Joëlle Terrien, sage-femme, octobre 2004.

 

Pendant bien longtemps, on a calculé le terme d'une grossesse à partir de la date des dernières règles. On comptait en Semaines d'Aménorrhée (SA). La seule date connue était la date des dernières règles visibles et évaluées comme telles par la femme.

 

En 1960, avant la politique médicale de déclenchement, avant l'évolution du diagnostic échographique, dans " Pratique Obstétricale " du Professeur Lacomme, on pouvait dessiner cette courbe :

 

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Fréquence des accouchements en fonction de la durée de la grossesse - évaluée en jours à partir du 1er jour des dernières règles - et mortalité foeto-néonatale correspondante (d'après la statistique dressée dans mon service par L. Bloncourt)

 

En trait plein : la fréquence des accouchements.
En pointillé : la mortalité foeto-néonatale.

 

La mortalité périnatale la plus basse est observée pour les durées de grossesse les plus fréquentes. Notez que pour des durées comprises entre 270 et 290 jours elle est au-dessous de 1 et que pour des durées déjà longues de 294 à 300 jours elle est encore inférieure ou à peine égale à la mortalité des grossesses de durées un peu courtes de 265-270 jours que nous n'avons pas l'habitude de considérer comme spécialement dangereuses. Remarquez la cassure de la courbe de mortalité foetale au 305-310e jour qui correspond très probablement à l'erreur d'un mois commise fréquemment dans la date des dernières règles.

Nous sommes en 2004, les femmes françaises en attente d'enfant sont attentives à leur cycle, certaines connaissent précisément la date de conception. La plus grande majorité d'entre elles fait confiance à la première échographie conseillée pour déterminer à quelques jours près (+/- 3 jours) une date probable de conception. Malgré cette évolution, on continue à compter en SA en ajoutant deux semaines à la date de conception connue ou définie par l'échographie, c'est ce qui s'appelle le " terme corrigé ".

Le terme corrigé, bien qu'il soit indiqué en semaine d'aménorrhée est aussi un " terme théorique ". En effet, on se fie à la courbe de Gauss (comme celle présenté ci-dessus) pour déterminer la date où le plus grand nombre de naissances ont lieu spontanément.

La plus grande fréquence de naissance se fait entre 40 et 41 SA, c'est sans doute la raison pour laquelle les médecins ont souvent donné le terme à 40 SA + 3 jours ! Mais, on peut observer que c'est entre 37 et 42 semaines d'aménorrhée que le risque de mortalité fœtale est le plus faible, ce qui fait que c'est pendant ces cinq semaines que les naissances seront considérées à " bas risque de pathologie ".

La date de conception, date de début de grossesse, est celle qui figure sur la déclaration de grossesse et aussi celle que la sage femme note sur la feuille de remboursement. C'est la date, qui avec un rapide calcul, donne un terme probable : date de début de grossesse + 9 mois = date du terme théorique à 41 SA.

Ce terme théorique de 41 SA correspond à 39 semaines de grossesse effective ! Le terme probable est loin d'être certain, c'est seulement une date posée pour définir par exemple les congés légaux. L'administration à besoin de dates ! Peut-être serait-il raisonnable de compter définitivement et uniquement à partir de la seule date de conception ? Ceci éviterait bien des confusions possibles et cultivées par le système.

Exemple 1 : le manque de précision

 

Dans beaucoup d'articles, on parle de semaines sans préciser s'il s'agit de semaines d'aménorrhées ou de semaines de grossesse. Ainsi parler de terme dépassé à 42 SA ou à 40 semaines de grossesse, c'est parler de la même échéance. MAIS, déclencher à 40 SA en disant que le terme est dépassé est abusif, la femme n'est qu'à 38 semaines de grossesse !

Exemple 2 : le dépassement familial de terme

 

Il y a parfois une tradition familiale de terme prolongé et les femmes demandent avec raison que soit respectée cette particularité. L'évolution du diagnostic échographique qui permet de chiffrer à +/- 3 jours le début de grossesse est relativement récent (balbutiant en France au début des années 1970) et en cette année 2004, la plupart des femmes qui s'enquièrent de la date du terme de leur mère obtiennent une date en semaines d'aménorrhée sans correction.
Comparer son terme au terme maternel, voir à celui de la grand-mère devra donc se faire en comparant le terme compté à partir de la vraie date des dernières règles. Ceci dans la grande majorité des cas. L'éventualité d'une femme connaissant la date de conception existe mais j'imagine qu'elle saura sans aucun doute la préciser à sa fille en demande…

En 2004, une femme ayant des cycles très longs ne prendra pas en compte la date des dernières règles pour le calcul de son terme, mais la date probable de conception. Le terme théorique corrigé en SA n'est en aucun cas comparable au terme en semaines d'aménorrhée des femmes de la famille. Par contre, si elle compte à partir de la date de ses VRAIES dernières règles, elle aura peut-être la bonne surprise de constater qu'elle entre dans la lignée maternelle…

 

De même, une revue de littérature indique des dépassements de terme importants et sans conséquences sur la vitalité fœtale, il faut considérer que la plupart de ces termes sont calculés à partir de la date des dernières règles constatées. Les écarts à la norme théorique sont considérablement diminués actuellement avec la notion de " terme corrigé ".

On avait déjà du mal à s'y retrouver, ce que j'explique ne va pas faciliter les comptes ! Pourtant, il est assez important de savoir argumenter face une décision de déclenchement…

Peut-être serait-il raisonnable de compter à partir de la seule date de conception dans nos pays où les investigations échographiques sont nombreuses et où beaucoup de femmes connaissent parfaitement leur cycle. Le dépassement de terme survient alors après 40 semaines de grossesse !

Dépasser le terme signifie : sortir de la zone statistique du moindre risque de pathologie. Recourir à une surveillance de la vitalité fœtale est justifié. Le risque statistique d'un déclenchement devra être examiné face au risque statistique d'une post-maturité au cas par cas et à la lumière de la littérature existante sur le sujet.
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